四、手术中处理

（一）行中心深静脉置管

行中心深静脉置管的目的是为围手术期静脉补液及静脉营养提供通道。

直肠癌患者多为老年患者，全身营养状况较差，血管脆性大，围手术期静脉营养液输注，刺激性大，易形成静脉炎，深静脉置管可解决这一问题。

围手术期如遇突发情况，需抢救时，可快速建立静脉通路。

（二）体位

截石位，腹腔镜手术须改良截石位。

（三）原则

手术遵循根治、微创、无瘤、无菌原则进行，在根治的前提下尽可能保留肛门功能、泌尿生殖系统功能。

（四）TME原则

1.直视下在骶前间隙中进行锐性分离(https://www.daowen.com)

2.保持盆筋膜脏层的完整无破损

3.肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm

TME强调的是环绕分离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜，肠壁下段切缘距病变切缘＞2cm。分离直肠系膜时采用锐性分离。另外，TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于保护骨盆神经丛。手术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。

（五）无瘤操作原则

先在肠系膜血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。手术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植；手术中大量蒸馏水冲洗腹腔，杀死脱落癌细胞，在根治癌瘤基础上，尽可能保留功能（特别是肛门括约肌功能）。

（六）其他

根据肿瘤的位置、恶性程度，行结肠直肠吻合、结肠肛管吻合、肛门括约肌间隙切除吻合（ISR）、不能保肛的行Miles术。

直肠癌手术后常规于骶前放置3根引流管（分别经盆底及左、右侧腹壁引出），放置肛管。

（七）预防性造口

当肠管水肿、低蛋白血症等吻合口愈合条件差时，预防性行末端回肠或横结肠双腔造口，避免出现吻合口瘘，待手术后恢复后再行还瘘术，时间一般为3个月以后。