第五章 肿 瘤
学习纲要
一、肿瘤（neoplasm）的基本概念
（一）肿瘤的定义
肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控、导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块。
（二）我国常见的十大恶性肿瘤
按死亡率排列依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、白血病及淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。
（三）肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别（见表5-1）
表5-1 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别
二、肿瘤的形态
（一）肿瘤的大体形态
1．肿瘤的数目和大小
肿瘤的大小、数目不一，通常一个，也可多个。小者仅在显微镜下能发现，如原位癌、大者达数千克至数十千克。良性肿瘤：生长缓慢，生长时间较长，体积较大。恶性肿瘤：生长迅速，短期内即形成肿块。
2．肿瘤的形状
多种多样：有乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫肥厚状、溃疡状和囊状。
3．肿瘤的颜色
一般是灰白色或灰红色，与肿瘤的组织来源有关：血管瘤——红色；脂肪瘤——黄色；软骨瘤——浅蓝色；绿色瘤——绿色；黑痣或恶性黑色素瘤——黑色。与继发性变化也有关：继发出血——红色；继发坏死——灰黄色。
4．肿瘤的硬度
与肿瘤的组织来源有关：骨瘤——质硬；脂肪瘤——质软。
与实质与间质的比例有关：实质＞间质——质软；实质＜间质——质硬。
与继发性变化有关：坏死——变软；钙化或骨化——质硬。
（二）肿瘤的组织形态
肿瘤一般由实质和间质两部分组成。
1．实 质
肿瘤细胞，决定了肿瘤的组织来源、分类、命名、组织学诊断、分化程度、生物学行为及其良、恶性。
2．肿瘤的间质
由结缔组织和血管组成，起支持和营养作用。
三、肿瘤的分化与异型性
（一）分化定义
肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与其发源的正常组织的相似之处，这种相似性，称为肿瘤的分化（differentiation）。
（二）异型性定义
肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异即为异型性（atypia）。
良性肿瘤：与其来源的正常组织细胞非常相似，分化成熟程度高，异型性小。
恶性肿瘤：与其来源的正常组织细胞很不相似，分化成熟程度低，异型性大。
（三）肿瘤细胞的异型性
良性：异型性小。
恶性：异型性大，表现以下几个方面：
① 瘤细胞的多形性：大小和形态不一，可见瘤巨细胞。
② 细胞核的多形性（大、深、怪、裂）：肿瘤细胞核大，核/质比例增大；细胞核大小不一，形态怪异可出现巨核，双核和多核；核染色深，染色质颗粒状，分布不均，核膜厚；核仁大，数目多；核分裂象增多，尤其是病理性核分裂象。
（四）肿瘤组织结构的异型性
良性：异型性不明显，与其来源组织很相似。
恶性：异型性明显：肿瘤细胞排列紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向。
（五）肿瘤的分级与分化程度，异型性的关系（见表5-2）
表5-2 肿瘤的分级与分化程度，异型性的关系
四、肿瘤的命名与分类
（一）肿瘤命名的一般原则
1．良性肿瘤命名
肿瘤的发生部位＋组织来源＋（形态学结构）＋瘤
例如：外耳道皮肤＋鳞状上皮＋乳头状＋瘤
子宫＋平滑肌＋瘤
2．恶性肿瘤命名
（1）上皮组织来源的恶性肿瘤，称为癌。其命名方式为：
肿瘤的发生部位＋组织来源＋形态学结构＋癌
例如：膀胱＋移形上皮＋乳头状＋癌
（2）间叶组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤。其命名方式为：
肿瘤的发生部位＋组织来源＋形态学结构＋肉瘤
例如：纵隔＋脂肪＋肉瘤
（二）肿瘤命名的特殊情况
（1）母细胞瘤——来源于发育十分幼稚组织的肿瘤，称作“×××母细胞瘤”。
良性者：如骨母细胞瘤、软骨母细胞、脂肪母细胞瘤。
恶性者：如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤。
（2）在肿瘤前加“恶性”二字：如恶性畸胎瘤、恶性神经鞘瘤、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤等。
（3）冠以人名来命名：如尤文（Ewing）瘤、霍奇金（Hodgkin）淋巴瘤。
（4）按肿瘤形态命名：如肾透明细胞癌、肺燕麦细胞癌等。
（5）习惯命名的恶性肿瘤：如白血病，精原细胞瘤。
（6）多发性良性肿瘤，称作“×××瘤病”：如神经纤维瘤病、脂肪瘤病等。
（7）由性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，称为畸胎瘤。由两个以上胚层的多种成分构成。好发部位：性腺：卵巢、睾丸；中线：纵隔、骶尾部、腹膜后，松果体。良性畸胎瘤，卵巢多见，以囊性为主，又称皮样囊肿；恶性畸胎瘤，睾丸多见，以实性为主。
五、肿瘤的生长和扩散
（一）肿瘤生长
1．肿瘤的生长方式
（1）膨胀性生长：大多数良性肿瘤。
（2）外生性生长：体表，体腔或管道器官的良、恶性肿瘤均可。
（3）浸润性生长：大多数恶性肿瘤。
2．肿瘤生长的动力学
（1）肿瘤的生长速度：良性——生长较慢，若短期内生长较快（应考虑：恶变可能，出血坏死囊性变）；恶性——生长迅速。
（2）影响肿瘤生长的动力学的因素：包括肿瘤细胞倍增时间和生长分数。肿瘤细胞倍增时间：指从一个细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间。生长分数：即肿瘤细胞群体中处于增殖状态的细胞的比例。
（3）肿瘤细胞生成与死亡：肿瘤的进行性生长和生长速度与肿瘤细胞生成与死亡比例有关。
3．肿瘤血管生成
肿瘤细胞和炎细胞能产生血管生成因子，诱导新生血管生成。
4．肿瘤的演进和异质性
肿瘤的演进是恶性肿瘤在生长过程中，其侵袭性增加的现象。
肿瘤的异质性是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药物敏感性等方面有不同程度的亚克隆的过程。
（二）肿瘤的扩散
1．局部浸润和直接蔓延
（1）局部浸润的四个步骤：① 癌细胞表面的黏附分子减少，使细胞彼此分离；② 癌细胞与基底膜黏着增加；③ 细胞外基质降解；④ 癌细胞迁移。
（2）直接蔓延的概念：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续不断地浸润性生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。
2．转 移
（1）转移的概念：恶性肿瘤从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁移到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤。
（2）转移的途径：
转称有三条途径：① 淋巴道转移——主要是癌的转移途径；② 血道转移——主要是肉瘤和晚期癌的转移途径；③ 种植性转移——体腔内器官的恶性肿瘤。
六、肿瘤的分级与分期
（一）分级（从病理角度）
分级是根据恶性肿瘤的分化程度、异型性及核分裂数来确定恶性程度的级别，一般采用Ⅲ级分法：
Ⅰ级——分化良好—低度恶性。Ⅱ级——分化中等——中度恶性。Ⅲ级——分化差（低）——高度恶性。
（二）分期（从临床角度）
根据原发灶的大小、浸润的深度、浸润范围、邻近器官受累情况、局部和远处淋巴结的转移情况及远处转移等来确定肿瘤发展的程期或早晚。国际上广泛采用TNM分期系统。T代表肿瘤的原发灶，用T1～T4表示肿瘤的增大。N代表局部淋巴结受累，用N0～N3表示。M0代表无血行转移，M1代表有血行转移。
七、肿瘤对机体的影响
良性肿瘤对机体的影响小，主要表现为局部压迫和阻塞症状，与肿瘤发生部位有关。恶性肿瘤对机体的影响大，除局部压迫和阻塞症状外，还可并发溃疡、出血、穿孔、侵及神经，产生顽固疼痛，合并感染引起发热，晚期出现恶病质。某些肿瘤还可分泌异位内分泌综合症，副肿瘤综合征等。
八、良恶性肿瘤的鉴别（表5-3）
表5-3 良恶性肿瘤的鉴别
一些组织形态和生物学行为介于良恶性肿瘤之间的肿瘤，称为交界性肿瘤，如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。交界性肿瘤有发展为恶性的倾向。
九、癌前疾病及癌前病变，非典型增生及原位癌
（一）癌前病变（precancerous change）
1．概 念
某些病变虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性，这些病变称为癌前病变。
2．常见的癌前病变（或疾病）
大肠腺瘤（家族性腺瘤性息肉病）、乳腺导管上皮非典型增生、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、慢性溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、黏膜白斑等。
（二）非典型性增生（atypical hyperplasia）或异型增生（atypical hyperplasia）
指细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为恶性的状况。主要用于上皮，包括鳞状上皮、移形上皮和腺上皮。根据异型性大小和累及范围分为轻、中、重度。
轻度——非典型增生上皮累及上皮层下1/3；
中度——非典型增生上皮累及上皮层下2/3；
重度——非典型增生上皮累及上皮层下2/3以上但未达到全层。
（三）原位癌（carcinoma in situ）
指限于上皮层内的癌，没有突破基底膜向下浸润。
（四）上皮内瘤变（Intraepithelial neoplasia）
从异型增生到原位癌这一连续的过程。将轻度和中度异型增生分别称为低级别上皮内瘤变，重度非典型增生和原位癌称为高级别上皮内瘤变。
十、肿瘤发生的分子基础
（1）癌基因：癌基因的类型和的激活方式，后者包括点突变、基因扩增和染色体异位。
（2）肿瘤抑制基因的类型，如P53，RB基因。
（3）凋亡调节基因的类型。
（4）肿瘤发生的多步骤过程。
十一、环境致瘤作用
（一）化学物质
间接化学致癌物有多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺类、真菌毒素；直接化学致癌物，主要是烷化剂和酰化剂。
（二）物理致癌物质
紫外线、电离辐射。
（三）病 毒
病毒包括DNA肿瘤病毒（人类乳头状病毒HPV、EBV、HBV）和RNA肿瘤病毒，后者是逆转录病毒如v-src、v-abl、v-myb等。
十二、常见肿瘤举例
（一）上皮性肿瘤（epithelial tumour）
1．上皮组织良性肿瘤
（1）乳头状瘤：鳞状上皮乳头状瘤，柱状上皮乳头状瘤，移行上皮乳头状瘤。注：发生于外耳道、阴茎、膀胱和结肠者易发生恶变。
（2）腺瘤：甲状腺腺瘤，乳腺——纤维腺瘤，涎腺——多形性腺瘤，卵巢——囊腺瘤（浆液性、黏液性），结肠——管状腺瘤（息肉状）、绒毛状腺瘤。
2．上皮组织恶性肿瘤（癌）
（1）癌的共性：40 岁以上多见；以浸润生长为主；外观呈乳头状、菜花状、息肉状、蕈状、溃疡状；大体：灰白色、质硬、干燥、呈树根状或蟹足状结节；镜下癌细胞呈腺状、巢状或条索状排列，与间质分界清楚；网状纤维染色：癌细胞间无网状纤维，癌巢周围有网状纤维包绕；转移：以淋巴道转移为主。
（2）癌的类型：鳞癌，腺癌，基底细胞癌，移行细胞癌。
（二）间叶组织肿瘤（tumor of mesenchymal tissue）
1．间叶组织良性肿瘤
常见类型：纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤等，各自好发部位、大体形态，主要组成成分。
2．恶性间叶组织肿瘤（肉瘤）
常见的肉瘤有：纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等。各自好发部位，大体形态及组织学特点。
3．骨肉瘤的临床特点、X线特征、好发部位及镜下诊断依据
① 常见于青少年，10～19 岁为发病高峰；② 好发部位：四肢长骨多见，依次为股骨下端＞胫骨上端＞肱骨上端；③ 肉眼：长骨干骺端呈梭形膨大，切面灰白呈鱼肉状，见出血坏死和骨皮质破坏；④ 组织学诊断依据：明显异型的梭形或多边形肉瘤细胞，肿瘤性骨样组织或骨组织形成；⑤ X 线：日光放射阴影和Codman三角。
4．癌与肉瘤的区别（表5-4）
表5-4 癌与肉瘤的区别
（三）神经外胚叶肿瘤（tumor of nervous epiblast）
神经外胚叶包括神经管和神经嵴。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等，由此演化的肿瘤有胶质瘤、视网膜母细胞瘤等；神经嵴产生神经节、黑色素细胞、肾上腺髓质嗜铬细胞等，由此演化的肿瘤有黑色素瘤，嗜铬细胞瘤等。
实验内容
（一）标本观察
1．皮肤乳头状瘤（cutaneous papilloma）
皮肤乳头状瘤由表皮鳞状上皮细胞增生所致。该图病变发生于颈部皮肤，为两个直径 0.5～0.8 cm的乳头样突起，生长缓慢，多由病毒感染所致，又称乳头状疣（图5-1）。
图5-1 皮肤乳头状瘤
2．皮肤鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the skin）
肿瘤位于手背皮肤，呈菜花状生长，表面有溃疡形成，质硬而表面易碎，基底宽，肿瘤组织呈蟹足状向皮下组织浸润性生长，与周围组织无明显界线（图5-2）。
图5-2 皮肤鳞形细胞癌
3．结肠腺瘤（adenoma of the colon）
肿瘤突出于肠黏膜表面，呈息肉状生长，基底部有细长之蒂与肠壁相连，可活动。周围肠壁光滑（图5-3）。
图5-3 结肠腺瘤（箭头所示为腺瘤）
4．家族性结肠多发性息肉病（Familial multiple polyposis of colon）
标本均为切除之结肠肠段。黏膜面均满布大小不等的息肉，直径为 0.1～1.5 cm。注：结肠息肉病常为先天性，家族性（图5-4）。此“息肉”非炎症性，本质上为息肉状腺瘤。
图5-4 家族性结肠多发性息肉病(https://www.daowen.com)
5．结肠腺癌（adenocarcinoma of the colon）
肿瘤呈蕈伞状，表面有坏死形成溃疡，基底宽。肿瘤切面灰白色，呈蟹足状向周围组织浸润，边界不清（图5-5）。
图5-5 结肠腺癌
6．胃癌，溃疡型（gastric carcinoma，utcerative pattern）
标本为次全胃切除标本。溃疡位于小弯侧幽门窦，溃疡直径大于 3 cm，形状不规则，边缘隆起，底部粗糙，有出血坏死。切面灰白色，已浸润至肌层（图 5-6）。
图5-6 胃癌，溃疡型
7．纤维瘤（fibroma）
肿瘤呈结节状，质地硬，直径超过 10 cm，边界清楚，有包膜（膨胀性生长），切面（右）形态呈纤维条索状、实性、结构致密（图5-7）。
图5-7 纤维瘤
8．纤维肉瘤（fibrosarcoma）
肿瘤生长迅速，易复发。肿瘤边界不清，无包膜，切面为桃红色或灰白色细腻的鱼肉状，部分区域有黏液样变性出血坏死（图5-8），肿瘤间周围组织浸润生长。
图5-8 纤维肉瘤
9．脂肪瘤（lipoma）
肿瘤外观分叶状，包膜完整，切面为黄色脂肪组织，内有纤细的纤维结缔组织间隔（图5-9）。
图5-9 脂肪瘤
10．脂肪肉瘤（Liposarcoma）
标本为略分叶状肿物，略带黄色，部分区域呈黏液样，质细腻，伴有出血（图5-10）。
图5-10 脂肪肉瘤
11．子宫平滑肌瘤（leiomyoma of the uterus）
子宫肌壁上一个巨大球形肿瘤，直径约 12 cm，膨胀性生长，分界清楚，无包膜，切面灰白色，可见肌纤维排列成旋涡状外观（图5-11）。
图5-11 子宫平滑肌瘤
12．卵巢黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma of ovary）
肿瘤包膜完整，切面见多房性囊，囊壁厚度均一、光滑，囊内有黏液性物质（已流失）（图5-12）。
图5-12 卵巢黏液性囊腺瘤
13．卵巢浆液性乳头状囊腺瘤（serous papillary cystadenoma of ovary）
标本为切除之囊状肿瘤。表面光滑。内容物已流失，内壁见乳头状突起，乳头大小不一，呈小堆状分布，囊壁菲薄（图5-13）。
图5-13 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤
14．卵巢浆液性乳头状囊腺癌（serous papillary cystadenocarcinoma of ovary）
标本为囊状肿瘤，其囊壁见较多灰黄色乳头状突起，大小不等，灰白色，有出血坏死（图5-14）。
图5-14 卵巢浆液性乳头状囊腺癌
15．阴茎鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the penis）
为对剖的阴茎切除标本，可见阴茎头部灰白色肿物出血坏死，并浸润至阴茎体部，呈烂菜花状（图5-15）。
图5-15 阴茎鳞状细胞癌
16．膀胱乳头状移行细胞癌（papillary transitional carcinoma of the bladder）
肿瘤向膀胱内面凸起，呈烂菜花状，瘤组织切面灰白色，基底宽，呈浸润性生长，表面见坏死出血（图5-16）。
图5-16 膀胱乳头状移行细胞癌
17．骨肉瘤（osteosarcoma）
肿瘤位于胫骨上段，瘤组织灰白色、鱼肉状，浸润至骨髓腔及膝关节腔，并在骨外膜下生长形成巨大骨样肿块（图5-17）。
图5-17 骨肉瘤
18．卵巢囊性成熟型畸胎瘤，皮样囊肿型（cystic mature teratoma of ovary，dermoid cyst variant）
标本均为切除之卵巢肿瘤，切面见实性区及囊腔，充满皮脂（已流失），毛发（图5-18）。
图5-18 卵巢囊性成熟型畸胎瘤（皮样囊肿型）
19．黑色素瘤（皮肤）（melanoma of the skin）
肿瘤边缘呈花瓣状，黑色，略突起于皮肤表面，其中央部分有坏死。肿瘤边缘可见向周围皮肤浸润（图5-19）。
图5-19 皮肤黑色素瘤
20．肺转移性癌（metastatic carcinoma in the lung）
肺表面及切面有多个大小不等、散在分布的球形肿瘤结节，色灰白，分界清楚，无包膜形成（图5-20）。
图5-20 肺转移性癌
21．肝转移性癌（metastatic carcinoma in the liver）
为胰腺癌转移至肝的标本，肝脏切面见多个球形结节，分界清楚。肿瘤中央可有坏死出血，靠近包膜人肿瘤结节中央可见“癌脐”（图5-21）。
图5-21 肝转移性癌
（二）切片观察
1．皮肤乳头状瘤（cutaneous papilloma）
【肉眼观】 可见一乳头样肿块、有蒂。
【低倍镜】 瘤组织为多数乳头状突起构成（图5-22）。
【高倍镜】 乳头由表层向下，依次为鳞状上皮角化层，粒细胞层，棘细胞层及基底（生发）细胞层。细胞排列规则，与正常鳞状细胞相似，可见细胞间桥，基底膜完整，但上皮细胞增生活跃，较正常上皮细胞略大，胞质略嗜碱性，核染色质较多；但增生的上皮细胞绝不突破基底膜向下浸润。疏松结缔组织、毛细血管等由乳头基底部向上长入乳头的轴心内，其中可见少量淋巴细胞浸润。
【观察要点】 被覆鳞状上皮增生，形成乳头或手指样突起，乳头中心为间质；细胞形态、排列层次与方向性与正常组织相似。
图5-22 皮肤乳头状瘤
2．宫颈原位癌（carcinoma in situ of cervix）
【肉眼观】 表面可见深染的黏膜层，其下为黏膜腺体。
【低倍镜】 子宫颈上皮全层不典型增生与癌变；基底膜完整，间质无浸润。
【高倍镜】 增生上皮异型性明显，深染、核浆比例失常，核大小不等，核分裂象增多，可见病理性核分裂象；细胞排列紊乱，极性消失（图5-23）。
【观察要点】 子宫颈上皮全层癌变；基底膜完整。
图5-23 宫颈原位癌
3．纤维瘤（fibroma）
【肉眼观】 切片组织为类椭圆形的肿瘤组织，边缘光整，其内结构可见编织状。
【低倍镜】 成束的胶原纤维及增生的瘤细胞呈编织状排列（图5-24）。
【高倍镜】 瘤细胞由两种分化较好的纤维细胞和成纤维细胞构成，纤维细胞呈长梭形，核狭长呈柳叶状、两端尖，胶原纤维多少不等，成纤维细胞核较大，核膜较厚，核仁清楚；瘤细胞呈纵横交错束状排列，其中有新生的厚壁毛细血管。
【观察要点】 肿瘤由分化成熟的纤维细胞、成纤维细胞与胶原纤维组成。
图5-24 纤维瘤
4．纤维肉瘤（fibrosarcoma）
【肉眼观】 实性肿瘤组织，无被膜，切面细腻。
【低倍镜】 瘤细胞束状排列成“人”字形，“羽毛形”或“鱼骨状”结构，间质胶原纤维较少。分化差者，瘤细胞弥散状排列，间质纤维少，血管丰富。
【高倍镜】 分化好者，瘤细胞长梭形，核肥大，染色质较粗，可见核分裂象，细胞大小较一致。分化差者，细胞呈短梭形、圆形或不规则形，甚至出现瘤巨细胞，核分裂象易见，可见不对称、多极性等病理性核分裂象。肿瘤细胞间可见少量红染的胶原纤维；肿瘤细胞间散布一些血管，为肿瘤间质（图5-25）。
【观察要点】 肿瘤由长梭形细胞组成，呈束状交叉排列；细胞有异型性，核分裂象易见。与纤维瘤比较，相同点都是由纵横交错的纤维束构成，都来源于纤维组织。不同点是细胞密度大，瘤细胞多，胶原纤维少，表示分化不成熟。瘤细胞有明显的异型性，有病理性核分裂。
图5-25 纤维肉瘤
5．食管鳞癌（esophageal squamous cell carcinoma）
【肉眼观】 取材组织为正-病交界附近的食管壁，上缘可见部分红染的鳞状上皮，肌层结构较散乱。
【低倍镜】 食管的复层鳞状上皮被癌组织取代；癌组织不但向表面生长，而且突破黏膜肌层，侵入黏膜下层和肌层（图5-26）。
【高倍镜】 癌组织呈条索状、片块状或巢状散在分布，部分癌巢中心有红色无结构呈同心圆状角化物质（角化珠）；癌巢内细胞异型性明显，核大小不等，呈圆形、卵圆形或不规则形，染色深，核仁增大，核分裂象多见；癌细胞巢之间有结缔组织分隔，实质与间质分界清楚。
【观察要点】 癌组织呈条索状或巢状、片块状分布；癌细胞异型性大；部分分化好的癌巢中心有角化珠。
图5-26 食管鳞癌
6．胰腺癌（pancreatic carcinoma）
【肉眼观】 可见略呈结节状分布的肿瘤组织，深染、不规则腺管样，排列紊乱。
【低倍镜】 癌细胞来自导管上皮，肿瘤细胞密集分布，部分排列成腺管样（图5-27）。
【高倍镜】 视野中央可见一腺癌结构，肿瘤细胞形态较一致，细胞体积较小，围成大小不等、形态不规则的腺腔，癌巢周围可见部分正常胰腺组织。
【观察要点】 肿瘤组织由增生的大小不一，形态不规则的腺样结构构成；瘤细胞异型性明显。
图5-27 胰腺癌
7．淋巴结转移性腺癌（metastatic adenocarcinoma of the lymphnode）
【肉眼观】 取材组织为一肿大的完整淋巴结之剖面，边缘深染处为其被膜，淋巴结内可见数个红染的结节区。
【低倍镜】 淋巴结正常结构绝大部分被破坏，部分皮质窦存在，窦腔内有多量大小不一，形态不规则的癌性腺体；淋巴结髓质的组织结构完全被破坏而代之以实性片状分布的癌细胞。
【高倍镜】 淋巴结中见腺癌组织，癌细胞异型性明显，病理核分裂象多见（图5-28）。
【观察要点】 淋巴结内出现腺癌组织。
图5-28 淋巴结转移性腺癌
8．骨肉瘤（osteosarcoma）
【肉眼观】 取材组织为片状肿瘤组织，染色背景淡蓝色，其内可见较多散在的蓝黑色的钙化区。
【低倍镜】 瘤细胞向骨样组织、软骨或纤维三个方向分化，并模拟膜内化骨、软骨内化骨、纤维化骨的分化过程。肿瘤性骨组织呈小梁状或片块状，淡红色均匀，周围附有瘤细胞（肿瘤性骨母细胞），部分已有钙盐沉着；肿瘤性软骨呈岛状，有淡蓝色的软骨基质及软骨窝形成；肿瘤性纤维组织，似纤维肉瘤；间质血窦丰富。
【高倍镜】 肉瘤细胞大小形状不等，卵圆形、梭形或多边形，并有单核或多核瘤巨细胞。瘤细胞大深染，核分裂象常见，并有病理性核分裂象；肿瘤性骨组织排列形态不规则，小梁宽窄不均匀，边缘有肉瘤细胞，小梁内也有少许肉瘤细胞；肿瘤性骨样组织是由均匀淡红色不规则梁片状基质夹杂着肉瘤细胞构成（图5-29）。
图5-29 骨肉瘤
【观察要点】 瘤细胞大小形状不等，卵圆形、梭形或多边形，并有单核或多核瘤巨细胞。有病理性核分裂象；肿瘤性骨样组织形成。
9．骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）
【肉眼观】 取材组织为较多碎片状肿瘤组织。
【低倍镜】 肿瘤细胞杂乱分布于粉红色背景中，可见较多体积较大的多核巨细胞散布期间。
【高倍镜】 肿瘤主要有两种细胞组成，破骨细胞型多核巨细胞，胞质丰富，核数目多，大小一致呈圆形，卵圆形，染色质少，有小核仁；单核基质细胞，胞质淡红色，边界不清，核呈圆形或短梭形，核分裂象少见。间质血管丰富，可有出血、坏死、纤维化，并有泡沫细胞（图5-30）。
【观察要点】 较多破骨细胞型多核巨细胞形成。单核基质细胞无病理性核分裂。
图5-30 骨巨细胞瘤
10．畸胎瘤（teratoma）
【肉眼观】 取材组织为卵巢囊性畸胎瘤，可见部分乳头样皮肤组织及囊壁样组织。
【低倍镜】 囊壁由复层鳞状上皮所衬覆，可见皮肤的附属结构，如皮脂腺，汗腺，毛囊等，有的畸胎瘤还可见到肠上皮，平滑肌，脑组织，神经组织，腺体，骨骼，软骨等组织，结构排列紊乱。
【高倍镜】 各胚层来源的组织基本分化成熟，无明显异型性。此图示向皮肤组织的分化，可见表皮，皮脂腺、毛囊等结构（图5-31）。
【观察要点】 瘤组织内可见2个胚层以上来源的多种组织成分；组织结构排列紊乱。
图5-31 畸胎瘤
临床病理讨论
赵某，男性，62岁，司机，乏力、食欲减退两个月、头痛、阵发性恶心、呕吐10天而入院，腰穿：脑脊液压力220 mmH2O，无色透明，蛋白（＋）。8年前曾患过乙型病毒性肝炎。否认有结核病及神经、精神病史。住院第3天，去厕所后，突感腹部剧痛，面色苍白，脉搏 120 次/分。血压 70/40 mmHg（9.34/5.33 kPa），全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚。腹腔穿刺抽出暗红色血性液体。剖腹探查发现肝右叶一大结节破裂出血。遂进行填塞，缝合止血。术后一周，再度腹腔出血，抢救无效死亡。
尸检摘要：
食道：黏膜光滑，食道下段静脉轻度扩张迂曲。
肝脏：重 1 800 g，体积增大，弥漫分布无数小结节，直径 0.1～0.5 cm。散在分布较大型结节，大者直径 5 cm。肝右叶靠近表面的一灰黄色大型结节，向肝表面破裂，附有凝血块。镜检：肝组织正常小叶结构破坏，代之以假小叶，假小叶之间由增生的纤维组织包绕。大型结节无纤维组织包绕，由多角形、胞质丰富、核大、深染的异型细胞组成，呈小梁状或巢状排列，其间为血窦，有的细胞含少量黄绿色色素。
脾脏：重250 g，体积增大，切面含血量增多。镜检：脾窦扩张充血、纤维组织增生。
脑：右大脑半球顶叶隆起，切开见一直径为 4 cm 的肿物，灰褐色，境界较清楚，无包膜。镜检：肿物为异型细胞组成，其形态结构与肝脏大型结节相同。
讨论题：
1.肝内的大结节是何病变？与颅内病变是何关系?
2.大结节形成是否与小结节病变有联系？
3.如何解释食道及脾脏的病变？
课程思政自读素材
中国科研团队研发出消化道肿瘤AI诊断系统
中国科研团队研发出上消化道肿瘤内镜 AI（人工智能）辅助诊断系统。中山大学肿瘤防治中心8日称，该系统对癌变的诊断准确率可达到96%。相关研究成果在线发表于肿瘤学期刊《柳叶刀·肿瘤》上。
据中国国家癌症中心统计数据显示，全球约 50% 的上消化道癌(包括食管癌、胃癌等)发生在中国，其中超过 85% 的患者在确诊时已为中晚期。早期上消化道癌患者五年生存率超过 90%，而晚期患者的五年生存率则小于 10%。因此，上消化道癌的早期诊断早期治疗是提高疗效的关键。但是由于中国内地的内镜医生十分短缺，早期上消化道癌常缺乏典型的内镜下表征、容易漏诊等，导致中国内地早期上消化道癌的早诊率不足10%。
针对上消化道癌内镜早诊这一临床难点问题，中山大学肿瘤防治中心主任徐瑞华带领由数十位专家组成的团队开展多学科联合攻关，研发出具有完全自主知识产权的上消化道癌内镜 AI 辅助诊断系统。
通过前期完成的5万余张上消化道癌患者和12万余张正常人内镜图像数据的识别和深度学习，该系统对癌变的诊断准确率可以达到96%。徐瑞华介绍，该系统具有实时活检部位精确提示、内镜检查智能质控和自动采图等功能，在医生进行内镜检查的同时自动捕获图像并进行云端 AI 分析，实时提示可疑病灶区域；在临床操作中，该系统还能够依据指南要求自动采图存储，降低医生“一心两用”“手脚并用”带来遗漏关键信息的可能性。
目前，首批该系统已在广东省揭阳市人民医院和江西省肿瘤医院等医院落地应用。
【思政内涵】 关爱生命；科学精神；创新进取。
参考资料
[1] Kumar V，Cotran RS，Robbins SL.Basic Pathology 7th ed.Philadelphia：WB Saunders，2002.
[2] 李甘地，来茂德.病理学（全国高等医药院校教材 供七年制临床医学等专业使用）．北京：人民卫生出版社，2001.
[3] 刘彤华.诊断病理学.北京：人民卫生出版社，1994.
[4] http://library.med.utah.edu/WebPath/webpath.html.
[5] https://baike.baidu.com/item.
[6] http://www.xinhuanet.com/health/zt/special/zlmianyizl.htm.
[7] http://m.people.cn/n4/2019/1008/c204447-13262108.html.
（胡晓松）