神经系统疾病
学习纲要
一、神经系统疾病的基本病变
（一）神经元的基本病变
（1）神经元急性坏死（红色神经元，red neuron）：神经元核固缩，胞体缩小变形，胞质尼氏小体（Nissl body）消失，HE染色胞质呈深伊红色，因此称为红色神经元（red neuron）。
（2）单纯性神经元萎缩（simple neuWronal atrophy）：病变特点表现为神经元胞体缩小，核固缩而无明显的尼氏小体溶解。
（3）中央性Nissl小体溶解（central chromatolysis）：可逆性变性，神经元肿胀、变圆、核偏位，胞质中央的尼氏小体崩解，胞质着色浅而呈苍白均质状。
（4）神经元胞质内包涵体形成（intrancyto-plasmic inclusion）：Lewy小体、Negri小体。
（5）神经原纤维变性或神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles）：神经原纤维变粗在胞核周围凝结卷曲呈缠结状。常见于Alzheimer病、Parkinson病。
（二）神经纤维的基本病变
（1）Waller变性（Wallerian degeneration）：包括轴索断裂崩解，髓鞘崩解脱失和细胞增生反应三个阶段。
（2）脱髓鞘（demyelination）：髓鞘板层分离、肿胀、断裂、崩解成脂质小滴。
（三）神经胶质细胞的基本病变
（1）反应性胶质化与胶质瘢痕：纤维型星形胶质细胞增生形成大量胶质纤维，最后成为胶质瘢痕。
（2）卫星现象（satellitosis）：指神经元胞体被5个以上的少突胶质细胞所围绕形成卫星样结构。
（3）噬神经细胞现象（neuronophagia）：坏死的神经元被增生的小胶质细胞或巨噬细胞吞噬的过程称为噬神经细胞现象。
（4）小胶质细胞结节：小胶质细胞常呈局灶性增生，聚集成团称胶质结节。
（5）格子细胞（gitter cell）：小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产物后，胞体增大，胞质中出现大量小脂滴，称为格子细胞或泡沫细胞。
二、中枢神经系统感染性疾病
（一）流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）
（1）病因：脑膜炎双球菌。
（2）传播途径：呼吸道传染。
（3）病理变化：脑脊膜血管高度扩张充血，脓性渗出物覆盖于脑沟脑回致结构模糊不清。蛛网膜下腔增宽，大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。
（4）临床病理联系：颅内压升高，脑膜刺激征，颅神经麻痹，脑脊液改变。
（二）流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis）
（1）病因：乙型脑炎病毒。
（2）病变部位：以大脑皮质及基底核、视丘最严重，小脑皮质，延髓及脑桥次之。
（3）病变特点：① 血管周围淋巴细胞渗出呈袖套状浸润；② 神经细胞变性坏死，噬神经细胞现象，神经细胞卫星现象；③ 筛状软化灶形成；④ 胶质细胞增生，形成小胶质结节。
（4）临床病理联系：本病早期有病毒血症表现，脑神经麻痹、颅内压升高等症状，也可出现脑膜刺激症状。
三、神经系统肿瘤
（一）星形胶质细胞瘤（astrocytoma）
（1）占颅内肿瘤78%，多为男性，大脑额叶和颞叶最多见。
（2）肉眼观察：大小可为数厘米大的结节至巨大肿块不等，分化好——境界不清；分化差——境界清，质地硬、或软、或呈胶冻状外观，也可见出血坏死，囊性变，颜色灰白、灰红，半透明。
（3）组织学分型：毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、弥漫型星形细胞瘤、间变型星形细胞瘤、胶质母细胞瘤。
（4）分4级：级别越高，瘤细胞密度增加，异型性、血管内皮细胞增生、肿瘤组织出血坏死等更为明显。4级为高度恶性——又称多形性胶质母细胞瘤。
（二）少突胶质细胞瘤（oligodendroglioma）
（1）成人多见，好发于大脑皮质浅层，源于少突胶质细胞。
（2）大体：灰白灰红，半透明，出血，囊性变，钙化。
（3）镜下：细胞大小一致，核周空晕，有环绕神经元排列倾向，血管丰富，可见砂粒体。
（三）室管膜瘤（ependymoma）
（1）源于室管膜细胞，任何部位，以第四脑室多，儿童青少年。
（2）大体：瘤体边界清楚，球形或分叶状，切面灰白色，有时可见出血，钙化和囊性变。
（3）镜下：围绕血管——假菊形团，围绕空腔成腺管状——菊形团。
（四）髓母细胞瘤 （medulloblastoma）
儿童多见，源于小脑蚓部原始神经上皮或胚胎性外颗粒层细胞发生——多在小脑蚓部，未分化——所以有的向神经元分化，有的向胶质细胞，间质细胞分化。
（五）脑膜瘤（meningioma）
（1）颅内常见肿瘤，次于胶质瘤，多良性，生长缓慢，易手术，预后最好。
（2）颅内肿瘤起源：蛛网膜帽状细胞（脑膜皮细胞）。
（3）大体：肿瘤与硬脑膜紧密相连，胞膜完整，球形，膨胀式生长——压迫脑组织；切面灰白，实性，颗粒状，砂粒体。
（4）镜下：脑膜皮细胞旋涡状排列，中央血管壁透明变性，砂粒体。
（六）神经鞘瘤（neurilemoma）
（1）起源于胚胎期神经嵴来源的神经膜细胞或施万细胞，良性。
（2）好发部位：① 颅内：听神经的前庭（又称听神经瘤），小脑桥脑角和三叉神经等；② 周围神经：四肢屈侧较大的神经干；③ 椎管内。
（3）肉眼观察：多呈圆形或分叶状，界限清楚，包膜完整，切面灰白色或灰黄色，可见漩涡状结构，有时可见出血，囊性变。
（4）镜下：分束状型（Antoni A型）和网状型（Antoni B型）。
束状型：细胞呈梭形；细胞间界限不清，核呈梭形或卵圆形，相互紧密平行排列呈栅栏状或不完全的旋涡状，称Verocay小体。
网状型：细胞稀少，排列呈稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。
（5）临床表现：麻痹或疼痛，听觉障碍或耳鸣。
实验内容
（一）大体标本观察
1．化脓性脑膜炎（purulent cerebral meningitis）
脑膜血管高度扩张、充血，其表面覆有一层灰黄色脓性渗出物（图 13-1）。以脑底、大脑顶与二侧面最为明显。此外可见脑回变宽，脑沟变浅。
图13-1 化脓性脑膜炎
2．乙型脑炎（encephalitis type B）
脑的冠状切面，见脑灰质（或基底核）及脑灰、白质交界处有许多白色略透明之点状软化灶（图13-2）。
图13-2 乙型脑炎
3．神经鞘瘤（neurilemoma）(https://www.daowen.com)
对剖，肿瘤有包膜，切面呈灰红，灰白色，新鲜鱼肉状质均匀，半透明（黏液样变性）（图13-3）。
图13-3 神经鞘瘤
4．星形胶质细胞瘤（astrocytoma）
一侧大脑半球肿大，部分脑组织为肿瘤组织替代。肿瘤边界不清，切面呈灰白色，质均匀，其中可见坏死及小囊肿形成（图13-4）。周围脑组织受压萎缩。
图13-4 星形胶质细胞瘤
5．脑膜瘤（meningioma）
肿瘤起源于脑膜，边界清楚，呈球形，切面灰白色，附近脑组织受压迫，分界清楚（图13-5）。
图13-5 脑膜瘤
（二）切片观察
1．化脓性脑膜炎（purulent cerebral meningitis）
【肉眼观】 取材组织为部分脑组织，脑沟处可见软脑膜，蓝染、部分区域可见扩张充血血管。
【低倍镜】 蛛网膜下腔间隙加大，充满大量的脓性渗出物，大脑蛛网膜下腔内的血管高度扩张、充血（图 13-6）。脑实质炎症反应不明显。
【高倍镜】 可见蛛网膜渗出的炎细胞为分叶的中性粒细胞及脓细胞，软脑膜亦由炎细胞浸润。大脑皮质正常。
【观察要点】 蛛网膜下腔充满大量的脓性渗出物，脑实质炎症反应不明显。
图13-6 化脓性脑膜炎
2．乙型脑炎（encephalitis type B）
【肉眼观】 部分带软脑膜的脑组织，软脑膜充血。
【低倍镜】 可见筛状软化灶，为神经组织的局灶性坏死、液化，形成质地疏松、染色较浅的病灶。脑组织内血管高度扩张充血，血管周围间隙加宽，淋巴细胞、单核细胞围绕血管周围形成袖套状浸润（图13-7）。
【高倍镜】 神经细胞变性、肿胀，Nissl小体消失，核偏位；严重时见核固缩，核溶解，核消失；有的变性神经细胞被增生的少突胶质细胞围绕，形成神经细胞卫星现象；有的变性坏死的神经细胞内出现小胶质细胞，称为噬神经细胞现象。脑组织内血管高度扩张充血，血管周围间隙加宽，淋巴细胞、单核细胞围绕血管周围形成袖套状浸润。小胶质细胞增生形成胶质细胞结节。
【观察要点】 神经细胞变性、坏死，神经细胞卫星现象，噬神经细胞现象。筛状软化灶。淋巴细胞血管袖套状浸润。胶质细胞增生。
图13-7 乙型脑炎（袖套现象）
3．神经鞘瘤（neurilemmoma）
【肉眼观】 肿瘤呈结节状，编织状。
【低倍镜】 肿瘤组织由瘤细胞组成的栅栏状区域或疏网状区域构成。
【高倍镜】 肿瘤组织可见两种构型。束状型（Antoni A型）：细胞细长、梭形、境界不清，核长椭圆形，互相紧密平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状，称Verocay小体。网状型（Antoni B型）：细胞稀少，排列成稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。以上两型往往同时存在于同一肿瘤中（图13-8），其中有过渡形式。
【观察要点】 肿瘤由Antoni A区和Antoni B区交替分布组成，两区之间可有移行，也可界限分明。
图13-8 神经鞘瘤
4．星形胶质细胞瘤（astrocytoma）
【肉眼观】 取材组织为部分脑组织，部分区域深染。
【低倍镜】 WHO II级标本， 该标本瘤细胞分化良好、细胞密度较低，与正常脑组织分界不清。
【高倍镜】 瘤细胞较稀疏，分布不均匀（图13-9）。核周围可见少量胞质，突起多而细短，向四周伸出，胶质纤维少。瘤组织中细胞空隙增大，形成多数小囊，囊腔中可见淡伊红色液体积存。
【观察要点】 瘤细胞形态与正常星形胶质细胞相似，瘤细胞密度较低、体积较大，胞浆丰富，核偏位，无血管内皮增生及组织出血坏死。
图13-9 星形胶质细胞瘤
临床病理讨论
患儿高某，女性，5岁。因高热、头痛、嗜睡3天，抽搐、不语2天，昏迷半小时入院。患儿于入院前3天出现高热、头痛、嗜睡，2天前开始抽搐、不语，半小时前出现昏迷。未注射过预防针。体格检查：呈昏迷状，体温40.6 °C，脉搏118次/min，呼吸40次/min，血压14.0/8.6 kPa，颈项强直，对光反射消失，Brudzinski征（＋），Kering征（＋）。心、肺、腹（－）。实验室检查：脑脊液中有白细胞 0.095×109/L，其中淋巴细胞 90%，蛋白（－）。入院后经对症及支持治疗无效于入院后 10 h死亡。
尸检摘要：
身高108 cm，发育、营养尚可，唇、指发绀。扁桃体大，有黄白色渗出物覆盖，镜下见中性粒细胞浸润；右肺195 g，左肺170 g，肺血管扩张充血，部分气管腔内有分泌物，支气管壁中有中性粒细胞浸润，部分肺泡腔内有淡红色无结构物质充填。肝 680 g，表面和切面呈红色与黄色相间，部分肝细胞胞质呈空泡状，并将细胞核挤压变形。脑1 400 g，脑及脊髓有弥漫性胶质细胞增生及小结节形成，血管套现象，神经细胞变性及软化灶形成，脑组织病毒分离阳性。
讨论题：
1.患者所患疾病及其诊断依据是什么？
2.患者死亡原因是什么？
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“以身试药”顾方舟：他一生中最伟大的事，就是喂中国孩子吃糖丸
说起“中国脊髓灰质炎疫苗”可能知道的人不多，但要是提起我们小时候医院发的“糖丸”，很多人一定会有印象，那甚至可能是包括我在内很多人小时候最甜的回忆。此次我们要说的，就是曾在1960年带领团队研制出脊髓灰质炎活疫苗，被孩子们亲切地称之为“糖丸爷爷”的顾方舟。
顾方舟祖籍浙江宁波，1926 年 6 月出生在上海，是著名的医学科学家、病毒学专家。顾方舟4岁的时候，父亲就不幸去世，母亲为了养家糊口，辞去了教师的职业，只身前往杭州学习刚刚兴起的现代助产技术，早年顾方舟都是由外婆照看的。
1944 年顾方舟就读于北京大学医学院医学系，毕业后去往苏联医学科学院病毒学研究所病毒学专业继续攻读博士学位。1955 年，顾方舟博士毕业回国，正赶上江苏南通一种“怪病”爆发，当时全市1 600多人突然瘫痪，其中大多为儿童，死亡人数达到了466人。这是一种隐性传染的病症，起初和感冒一样，可一旦发病，孩子的腿脚手臂无法动弹，如果炎症发作在延脑，更可能有生命危险。这就是俗称小儿麻痹症的脊髓灰质炎。当时病毒迅速蔓延到青岛、上海、济宁、南宁等地。因为生病的主要是7岁以下的孩子，一旦得病就无法治愈，疫情的爆发一度引起了社会的恐慌。
曾有家长背着孩子来找顾方舟，求他给孩子治病，可顾方舟也是束手无策，只能告诉孩子家长，自己也没有办法，这病暂时治不了。当时我国每年有一两千万新生儿出生，顾方舟知道，早一天研究出疫苗，就早一天挽救更多孩子的生命。1957年，31岁的顾方舟临危受命，在昆明远郊的山洞里建立了实验室，开始了脊髓灰质炎的研究工作。第二年，顾方舟从患者粪便中分离出了脊髓灰质炎病毒并成功定型，为免疫方案的制定提供了科学依据。
当时国际上存在“死”“活”疫苗两种技术路线。在当时的情况下，死疫苗最为稳妥，而且比较成熟，缺点就是比较昂贵，效果不好，而且对当时我国的国力来说并非易事。而活疫苗效果高，但是安全性未知。
顾方舟深知世界上的科学技术，说到底还得自力更生，经过深思熟虑，顾方舟觉得，要在中国消灭脊髓灰质炎，就只能走活疫苗路线。按照他的计划，分为动物实验和临床试验。临床试验又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期。临床试验第一期要在少数人身上检验效果，这就意味着受试者面临着未知的风险，顾方舟选择用自己第一个试用，冒着瘫痪的危险，义无反顾地喝下了一小瓶疫苗。一周后，他的生命体征平稳，没有出现异常。但这并不表明疫苗就成功了，自己是成年人，本身对病毒有免疫力，要想进行下一个阶段，必须证明这个疫苗对儿童也安全才行，可谁又愿意把孩子给顾方舟做试验？
无奈之下，顾方舟做出了一个艰难的决定，瞒着妻子，给刚满月的儿子喂下了疫苗。随着顾方舟做出这样的选择，实验室一些研究人员也纷纷效仿，让自己的孩子参与这次临床试验，经历了漫长而又煎熬的一个月，孩子们一切正常，第一期临床试验终于顺利地通过了。
1960年，首批500万人份的疫苗在全国11个城市推广开来。疫情开始好转，但问题依然不小，首先是储藏条件不足，在当时许多地区的覆盖来说难度不小，其次就是针对的主要是孩子，服用也是问题。经过反复研究，终于顾方舟找到了一个办法，将疫苗做成了“糖丸”，不仅解决了孩子们不喜欢吃的问题，还比液体的疫苗保存期更持久，至此，陪伴了数代中国人的“糖丸”诞生了。
从1990年全国消灭脊髓灰质炎规划开始实施，到1994年发现最后一例患者后，至今未发生本土野病毒引起的脊髓灰质炎病例。2000年，“中国消灭脊髓灰质炎证实报告签字仪式”在原卫生部举行。可以说脊髓灰质炎在中国彻底消灭了。
2019年1月2日，顾方舟因病在北京逝世，享年92岁。同年9月17日，国家授予顾方舟“人民科学家”国家荣誉称号。他一生中最伟大的事，就是喂中国孩子吃糖丸；他把毕生的精力，都投入到消灭脊髓灰质炎这一可怕的儿童急性病毒传染病的战斗中，是中国组织培养口服活疫苗开拓者之一，为中国消灭“脊灰”的伟大工程做出了重要贡献。正如李以莞写给他的挽联：“为一大事来，鞠躬尽瘁；做一大事去，泽被子孙”。
我们可能早已经记不起“糖丸”的具体味道，但我们会永远记住“糖丸爷爷”，记得“糖丸”很甜！
【思政内涵】 医者仁心；关爱生命；艰苦奋斗；科学精神；甘于奉献；大爱无疆。
参考资料
[1] 李继承.组织学与胚胎学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2] Anthony L Mescher.Junqueira's Basic Histology Text ＆ Atlas.Fourteenth Edition, cGraw-Hill Medical, 2016.
[3] 李甘地，来茂德.病理学（全国高等医药院校教材 供七年制临床医学等专业使用）．北京：人民卫生出版社，2001.
[4] http://basic.shsmu.edu.cn/hisemb/.
[5] https://baijiahao.baidu.com/s?id=1662420964151043019＆wfr=spider＆for=pc.
（贾 翠）