内分泌系统疾病
学习纲要
内分泌系统（endocrine system）是机体的调节系统，与神经系统相辅相成，共同维持内环境的稳定，调节机体的生长发育和各种代谢活动，并控制生殖，影响行为。内分泌系统由内分泌腺和分布于其他器官的内分泌细胞组成。内分泌细胞的分泌物称激素（hormone）。
一、垂 体
垂体位于蝶鞍垂体窝内，由腺垂体和神经垂体两部分组成。
（一）腺垂体
腺垂体主要由腺细胞构成，细胞排列成团和索状。细胞可分三类（见表12-1）。
表12-1 腺垂体细胞分类
（二）神经垂体
神经垂体无分泌功能，只是储存和释放下丘脑视上核和室旁核分泌的血管加压素和催产素。
二、垂体腺瘤（pituitary adenoma）
垂体腺瘤是垂体前叶腺细胞形成的良性肿瘤，占颅内肿瘤的 10%～15%，临床有特殊表现：① 功能性垂体腺瘤分泌过多的某种激素，表现为有关功能亢进，但晚期可由于肿瘤过大压迫血管，引起大面积坏死而转为功能低下。② 压迫正常垂体组织使其激素分泌障碍，表现为功能低下。③ 当直径超过1 cm 时，将使蝶鞍扩大，直径超过 2 cm 时常向鞍上、蝶窦伸展，压迫视交叉及视神经，引起同侧偏盲或其他视野缺失及其他神经系统症状。
垂体腺瘤生长缓慢，发现时大小不一、小者直径仅数毫米，大者可达10 cm，肿瘤多数有包膜，少数微小腺瘤可无包膜，不易与局灶性增生区别。肿瘤一般柔软，灰白或微红，有时可见灶状缺血性坏死或出血。
三、甲状腺
甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连。甲状腺表面包有薄层结缔组织被膜。结缔组织伸入腺实质，将其分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有 20～40 个甲状腺滤泡和许多滤泡旁细胞。甲状腺滤泡的滤泡腔内含碘化甲状腺球蛋白的胶质，滤泡壁单层立方上皮合成分泌甲状腺素；滤泡间的少量滤泡旁细胞分泌降钙素，可降低血钙。
四、甲状腺疾病
（一）弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）
1．病因及发病机制
缺碘，促甲状腺肿因子，高碘，遗传与免疫。
2．病理变化
分3期，即增生期，胶质贮积期，结节期。
（二）弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter）
1．病因及发病机制
认为是一种自身免疫性疾病，依据：① 血中球蛋白增高；② 血中存在与TSH受体结合的抗体；③ 可能与遗传有关；④ 有的因创伤，可能干扰了免疫系统而促进自身免疫疾病的发生。
2．病理变化
滤泡上皮增生呈高柱状，可有乳头样增生；滤泡腔内胶质稀薄，周边出现大小不一的上皮细胞吸收空泡；间质血管充血、淋巴组织增生。
（三）甲状腺功能低下（hypothyroidism）
1．概 念
甲状腺素合成和释放减少或缺乏而出现的综合征。
2．临床表现
甲状腺功能低下可发生：克汀病或呆小症、黏液性水肿。
（四）甲状腺炎
1．亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）
是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。病理特征：甲状腺部分滤泡破坏，胶质外溢，引起巨细胞性肉芽肿，似结核结节，但无干酪样坏死。
2．慢性甲状腺炎
分类及病变：
（1）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）：又称桥本甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，中年女性多见，出现甲状腺无痛性弥漫性肿大。病理特征：甲状腺实质广泛破坏、萎缩、大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，纤维组织增生。
（2）纤维性甲状腺炎（fibrous thyroiditis）：又称Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎，因甲状腺呈结节状、质硬如木而得名，少见，原因不明。病理特征：甲状腺滤泡萎缩，大量纤维组织增生，少量淋巴细胞浸润。
（五）甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
1．概 念
甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。
2．临床表现
中青年女性多见，无意中发现颈部肿块，可随吞咽活动而上下移动，生长缓慢。
3．病理变化
肉眼观：多为单发，圆或类圆形肿块，直径为 3～5 cm，切面多为实性，灰红色或棕黄色，可伴有出血坏死、囊性变、钙化和纤维化，包膜完整。
组织形态学分类：① 单纯型腺瘤；② 胶样型腺瘤；③ 胎儿型腺瘤；④ 胚胎型腺瘤；⑤ 嗜酸细胞型腺瘤；⑥ 非典型腺瘤。
（六）甲状腺癌（thyroid carcinoma）
1．乳头状癌（papillary carcinoma）
最常见，青少年女性多（占60%），恶性程度低，愈后好，局部淋巴结转移比较早。
2．滤泡性癌（follicular carcinoma）
40% 以上女性多见，恶性程度高，预后差，早期血道转移。
3．髓样癌（medullary carcinoma）
少见（占5%～10%），40～60岁高发，滤泡旁细胞来源的恶性肿瘤，属APUD瘤范畴，90%的肿瘤分泌降钙素及其他多种激素。
4．未分化癌（undifferentiated carcinoma）
较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差。
甲状腺癌的组织学类型及其病理特征（见表12-2）。
表12-2 甲状腺癌的组织学类型及其病理特征
五、肾上腺
肾上腺位于肾的上方，右侧肾上腺呈扁平三角形，左侧呈半月形。成人的每侧肾上腺重4～5 g。肾上腺实质由周围的皮质和中央的髓质两部分构成（见表12-3）。
表12-3 肾上腺的结构与功能
六、肾上腺肿瘤
（一）肾上腺皮质腺瘤（adrenocortical adenoma）
肾上腺皮质腺瘤与局灶性结节性增生的病变相似，两者可以并发。部分腺瘤为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征，在形态上与非功能性腺瘤没有区别。
（二）肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma）
甚少见，一般为功能性，发现时一般比腺瘤大，重量常超过 100 g，呈浸润性生长，正常肾上腺组织破坏，向外侵犯周围脂肪组织甚至该侧肾。小的腺癌可有包膜。切面棕黄色，常见出血、坏死及囊性变。镜下分化差者异型性高，瘤细胞大小不等，并可见怪形核及多核，核分裂象多见。
（三）嗜铬细胞瘤（phenochromocytoma）
80%～90% 发生于肾上腺髓质，绝大部分为单侧单发性，偶尔见于双侧，90% 为良性，好发于30～50 岁。肿瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以去甲肾上腺素为主，偶尔也分泌多巴胺及其他激素，良、恶性肿瘤在细胞形态方面无截然界限，包膜被侵犯并不能作为恶性的肯定证据，但如有周围组织浸润及转移，则属恶性无疑。
七、胰岛疾病
（一）胰 岛
胰岛主要由有A、B、D和PP四种内分泌细胞组成，A细胞分泌胰高血糖素，使血糖升高；B细胞数量最多，分泌胰岛素，使血糖降低；D细胞分泌生长抑制素，调节A、B细胞的分泌活动；PP细胞分泌胰多肽，有抑制胃肠运动，减弱胆囊收缩，增强胆总管括约肌收缩等作用。
（二）糖尿病（diabetes mellitus）
一般分为原发性糖尿病和继发性糖尿病。原发性糖尿病又分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病两种。
1．胰岛病变
Ⅰ型糖尿病早期为非特异性胰岛炎，继而胰岛B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛变小、数目减少，纤维组织增生、玻璃样变；Ⅱ型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛淀粉样变性。(https://www.daowen.com)
2．血管病变
细、小动脉玻璃样变性；大、中动脉有动脉粥样硬化或中层钙化。
3．肾脏病变
结节性肾小球硬化，弥漫性肾小球硬化，肾小管上皮细胞颗粒样和空泡样变性（属退行性变），晚期肾小管萎缩。肾间质纤维化，入球和出球小动脉硬化。肾动脉及其主要分支动脉粥样硬化，肾乳头坏死。
4．视网膜病变
微小动脉瘤，小静脉扩张、渗出、水肿、微血栓形成、出血等，纤维组织增生、新生血管形成。
5．神经系统病变
周围神经可因血管病变引起缺血性损伤，脑细胞可发生广泛变性。
6．其他组织或器官病变
可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。
实验内容
（一）标本观察
1．弥漫性胶性甲状腺肿（diffuse colloid goiter）
标本为切除的甲状腺，甲状腺呈弥漫性肿大，表面光滑（图12-1）。质地较软，切面呈半透明，枣红色，可见滤泡扩大，由纤细的结缔组织分隔。
图12-1 弥漫性胶性甲状腺肿
2．结节性甲状腺肿（nodular goiter）
标本为切除之甲状腺，甲状腺肿大，有许多结节，大小不一，境界清楚，无包膜或包膜不完整，结节内常发生出血，坏死及囊性变（图12-2）。
图12-2 结节性甲状腺肿
3．甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
标本为单纯切除之腺瘤或次全切除之甲状腺叶，肿瘤呈球形对剖，直径均2 cm，包膜完整，肿瘤中央可见出血，坏死（图12-3）。
图12-3 甲状腺腺瘤
4．甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of thyroid）
标本为对剖之甲状腺、甲状腺组织内见圆形肿块，无包膜，分界尚清，切面灰白色，细乳头状或颗粒状（图12-4）。
图12-4 甲状腺乳头状癌
（二）切片观察
1．弥漫性胶性甲状腺肿（non-toxic goiter）
【肉眼观】 可见含丰富的淡褐色半透明胶质位于甲状腺腺管内。
【低倍镜】 可见甲状腺滤泡扩大，滤泡腔大小不等，滤泡腔内积满均质红染的胶质（图12-5）。
【高倍镜】 可见滤泡上皮受压扁平，少数滤泡上皮向腔内呈乳头状生长。
【观察要点】 滤泡上皮增生肥大，伴小滤泡增生；大部分滤泡显著扩大，内积多量胶质；滤泡大小差异显著。
图12-5 弥漫性胶性甲状腺肿
2．毒性甲状腺肿（toxic goiter）
【肉眼观】 取材组织为带部分被膜的甲状腺组织，其内可见腺样结构。
【低倍镜】 甲状腺滤泡增生，数量增多；滤泡内胶质减少，近上皮细胞处可见许多吸收空泡，间质血管丰富，淋巴细胞呈灶性浸润（图12-6）。
【高倍镜】 滤泡上皮呈柱状，细胞形态一致，无异型性，有的上皮突向腔内形成乳头。
【观察要点】 滤泡弥漫增生，大小不等，以小型滤泡为主；滤泡内胶质少而稀薄，出现吸收空泡；间质血管丰富，充血，有淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成。
图12-6 毒性甲状腺肿
3．甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
【肉眼观】 取材组织为腺瘤边缘区，深染区为腺瘤组织，边缘为受压的正常甲状腺组织。
【低倍镜】 肿瘤一边可见薄层致密红染的纤维包膜，包膜外可见一些受压变扁的正常甲状腺滤泡（图12-7）。
【高倍镜】 肿瘤实质为大小不等的滤泡，滤泡由立方的滤泡上皮细胞围成，其核深染，大小一致；滤泡中充满红染的胶质，其形态与正常甲状腺滤泡相似。有些地方瘤细胞成小团状，未形成滤泡；肿瘤间质由少量血管和结缔组织所构成。
【观察要点】 有完整的纤维包膜，包膜内外甲状腺组织结构不同，包膜内组织结构相对一致，包膜内瘤组织压迫包膜外甲状腺组织，常为单发孤立性结节。
图12-7 甲状腺腺瘤
4．甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of thyroid）
【低倍镜】 瘤细胞呈细乳头状排列，间质为纤细的纤维脉管束，有些区域间质可见少数深蓝色同心圆状砂粒体（图12-8）。
【高倍镜】 瘤细胞形态较一致，核透明，呈毛玻璃样。
【观察要点】 ① 癌组织围绕纤维血管中心轴呈乳头状排列，乳头分支较多。② 癌细胞核染色质少，呈透明或毛玻璃状，无核仁。③ 包膜及血管有癌细胞浸润。
图12-8 甲状腺乳头状癌
临床病理讨论
程某，女，26岁，因心悸、多汗怕热、食欲增加、消瘦、双眼球前突，来我院就诊入院。
体格检查：T37.2 °C，P102次/分，R20次/分，BP：60/70 mmHg。双眼球前突，手掌心潮湿，有明显的手震颤。双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，可闻及血管杂音。心尖区第一心音亢进，可闻及Ⅱ级收缩期杂音，间或闻及早搏。胸片未见异常。腹平软，肝脾未触及。
化验结果：FT3 35pmol/L，FT4 16pmol/L，（正常值FT3 9～25pmol/L，FT4 3～9pmol/L）TRH兴奋实验无反应。
讨论题：
1.该病人患何种疾病?诊断依据是什么？
2.预期的甲状腺病理改变如何？
课程思政自读素材
科学补碘，保护甲状腺健康
20世纪70～80年代，我国因缺碘而导致地方性甲状腺肿患者约3 500万人、克汀病患者25万人。1979 年，我国碘缺乏病区实施食盐加碘的防治策略，碘缺乏病得到了控制，但并未消除。1995年，我国实施全民食盐加碘措施。2000 年我国已在总体水平上消除了碘缺乏病。但科学研究发现，碘超足量和碘过量与某些甲状腺疾病相关，但碘缺乏的危险远远超过碘过量。2002年，全民食盐加碘的碘含量下调，实行有区别的补碘政策。2012年，我国停止了普及食盐加碘政策，允许各省自行确定碘浓度。目前，我国已经由碘缺乏国家变为碘营养充足国家，应当充分肯定全民食盐加碘的作用，应继续坚持科学补碘的方针，加强碘营养检测，实施个性化补碘。
【思政内涵】 大众健康；求真务实，实事求是，与时俱进。
参考资料
[1] 石玉秀．组织学与胚胎学．北京：高等教育出版社，2018.
[2] 李继承，曾园山．组织学与胚胎学.9版．北京：人民卫生出版社，2018.
[3] Kumar V, Abbas AK, Aster JC.10th ed.Philadelphia: Elsevier Saunders, 2017.
[4] 步宏，李一雷．病理学.9版．北京：人民卫生出版社，2018.
[5] 王连唐．病理学.3版．北京：高等教育出版社，2018.
[6] 中国碘缺乏病防治策略研讨会工作组．中国碘缺乏病防治策略研讨会专家共识．中华地方病学杂志．2015，34（09）：625-627.
（曹 慧）