感染性疾病
学习纲要
一、结核病（tuberculosis）
（一）致病菌
结核分枝杆菌。
（二）结核病的基本病理变化
基本病理变化的转化规律：
（1）转向愈合：吸收、消散，纤维化、纤维包裹及钙化。
（2）转向恶化：浸润进展，溶解播散。
病变及病理特征见表14-1。
表14-1 结核病基本病变
（三）肺结核
1．原发性肺结核
病变特点：原发综合征（primary complex）：原发病灶，结核性淋巴管炎及肺门淋巴结结核。
扩散方式与特点：以淋巴道播散、血道播散为主。
2．继发性肺结核的类型及特点
（1）局灶性肺结核：继发性肺结核早期病变，多在肺尖形成小病灶，有纤维包裹，以增生性病变为主，中央为干酪样坏死。属非活动性结核病。
（2）浸润性肺结核：最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶性肺结核发展而来。常在肺尖形成结节状病灶，病灶较大，以渗出为主。
（3）慢性纤维空洞性肺结核：肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，病灶新旧不同，薄壁空洞形成，肺组织弥漫纤维化。属开放性肺结核。
（4）干酪样肺炎：病变广泛，以干酪样坏死及渗出病变为主，此型结核病病情危重，预后极差。
（5）结核球：有纤维组织包裹的孤立的境界清楚的干酪样坏死灶，直径为2～5 cm，常位于肺上叶。
（6）结核性胸膜炎：分为干性和湿性两种，以湿性者常见，病变主要为浆液纤维素性炎。
原发性肺结核和继发性肺结核的区别（表14-2）。
表14-2 原发性肺结核与继发性肺结核区别
3．结核病血源播散所致病变
急性、慢性全身粟粒性结核病：在肺、肝、脾和脑膜等处见均匀密布大小一致，灰白色，圆形，境界清楚的小结节。
急性、慢性粟粒性肺结核，肺表面和切面见黄或灰黄或灰白色粟粒大小结节。
肺外结核病：可由淋巴道、消化道或血道播散所致。
（四）肺外结核病
（1）肠结核病 可分为：① 原发性肠结核：形成肠原发综合征，即肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核组成。② 继发性肠结核：好发于回盲部，分为溃疡型和增生型，其中典型的溃疡型肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直。
（2）结核性腹膜炎 病理上分为干型和湿型两型，以混合型多见。湿型以渗出为主，干型特点为纤维素渗出、机化并粘连。
（3）结核性脑膜炎 儿童多见，常由原发性肺结核血道播散所致，病变以脑底部最明显，以渗出为主。
（4）肾结核病 多为单侧，病变开始于肾皮、髓质交界处或肾锥体乳头体内，常形成干酪样坏死，排出后形成空洞，并可引起输尿管及膀胱结核。
（5）生殖系统结核病 附睾结核、输卵管结核最常见，常导致不孕不育。
（6）骨与关节结核病 多见于脊椎骨、指骨、长骨骨骺。以干酪样坏死为主，破坏骨质并在周围形成结核性肉芽肿及干酪性坏死，形成“冷脓肿”。关节结核以髋、膝、踝、肘等关节结核多见，多继发于骨结核，以干酪样坏死为主。
（7）淋巴结结核病 颈部淋巴结结核最常见，病变主要为干酪样坏死和结核结节形成，致淋巴结肿大并彼此粘连。
二、伤寒（typhoid fever）
（一）致病菌
伤寒杆菌。
（二）伤寒病的基本病变
急性增生性炎症，以全身单核巨噬细胞系统细胞增生为主要病变，以回肠末端淋巴组织的病变最明显，形成特征性的伤寒小结：即伤寒细胞聚集而成的结节状病灶。伤寒细胞由巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片而形成，具有诊断意义。
（三）肠伤寒的病变过程及病理特征
（1）肠道病变分四期：① 髓样肿胀期：回肠下段集合和孤立淋巴小结增生、肿胀，向黏膜表面呈圆形，卵圆形隆起，似脑回样隆起。② 坏死期：淋巴组织及其表面上皮坏死。③ 溃疡期：形成与肠长轴平行的溃疡，此期易出现并发症。④ 愈合期：肉芽组织修复溃疡。
（2）其他病变：肠系膜淋巴结、肝、脾、骨髓的改变为器官肿大、小灶性坏死，伤寒结节形成。胆囊内细菌繁殖，排出肠道，形成带菌者；心肌纤维颗粒变性，甚至坏死；肾小管上皮细胞增生，可发生颗粒变性；皮肤出现淡红色小丘疹（玫瑰疹）；膈肌、腹直肌和股内收肌发生凝固性坏死（蜡样变性）。
（3）并发症：肠出血、肠穿孔、支气管肺炎等。
三、细菌性痢疾（bacillary dysentery）
（一）致病菌
痢疾杆菌。
（二）痢疾的基本病变
病变以乙状结肠和直肠为重，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落形成不规则浅表溃疡。
（三）急性细菌性痢疾
乙状结肠、直肠黏膜发生急性卡他性炎、假膜性炎，假膜一般呈灰白色，脱落后形成“地图状” 溃疡。
（四）慢性细菌性痢疾
病程长，超过2个月。病变新旧不一，肠壁各层有慢性炎症细胞浸润和纤维组织增生形成瘢痕，使肠壁增厚、变硬、肠腔狭窄。
（五）中毒型细菌性痢疾
起病急，全身中毒症状严重，肠道仅有卡他性肠炎及滤泡性肠炎的表现。
四、阿米巴病（amebiasis）
（一）肠阿米巴病
（1）病变部位：盲肠、升结肠。
（2）病变性质：溶组织阿米巴原虫感染引起的组织溶解液化为主的变质性炎。急性期引起肠壁发生液化性坏死，排出后形成口小底大的烧瓶状溃疡，边缘呈潜行性，在溃疡边缘可查见阿米巴滋养体；慢性期新旧病变共存，导致肠壁变厚、变硬，肠腔狭窄。
（二）肠外阿米巴病
（1）阿米巴肝脓肿：肝右叶多见，脓肿大小不等，其内容物为棕褐色果酱样，脓肿壁呈破棉絮状外观。
（2）阿米巴肺脓肿：右肺下叶多见，单发，内含咖啡色坏死液化物质。
（3）阿米巴脑脓肿：极少见，在肺或肝脓肿的基础上通过血道播散而来。
五、血吸虫病（schistosomiasis）
常因皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变是由虫卵引起肝与肠的肉芽肿形成。在我国只有日本血吸虫病流行。日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。
1．尾蚴引起的损害
尾蚴性皮炎。
2．童虫引起的损害
童虫移行到肺时，可引起血管炎和血管周围炎，表现为肺组织充血水肿、点状出血及白细胞浸润，但病变一般轻微而短暂。
3．成虫引起的损害
成虫引起的损害较轻，其代谢产物可使机体发生贫血、嗜酸性粒细胞增多、脾肿大、静脉内膜炎及静脉周围炎等。死亡虫体周围组织坏死，大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿。
4．虫卵引起的损害
虫卵引起的损害是最主要的病变，虫卵主要沉着于乙状结肠壁、直肠壁和肝。未成熟的虫卵所引起的病变轻微；成熟虫卵含成熟毛蚴引起特征性虫卵结节（血吸虫性肉芽肿）形成。
（1）急性虫卵结节
引起急性坏死、渗出性病灶。灰黄色、粟粒至绿豆大的小结节。镜下见结节中央常有 1～2个成熟虫卵，虫卵表面附有放射状火焰样嗜酸性物质（抗原-抗体复合物），虫卵周围是一片无结构的颗粒状坏死物质及大量嗜酸性粒细胞浸润，状似脓肿，故也称为嗜酸性脓肿。
（2）慢性虫卵结节
死亡或钙化的血吸虫虫卵以及由巨噬细胞衍变的类上皮细胞和少量异物巨细胞，形似结核结节，周围有淋巴细胞浸润和肉芽组织增生，故称为假结核结节（pseudotubercle），即慢性虫卵结节。最后结节纤维化玻璃样变，中央的卵壳碎片及钙化的死卵可长期存留。
5．主要器官的病变及其后果
（1）结肠
常累及全部结肠，以乙状结肠最为显著。偶可致腺癌发生。
（2）肝
病变主要在汇管区，左叶为著。急性期可有轻度肝肿大，表面及切面可见多个小结节。慢性期，肝内可见慢性虫卵结节和纤维化。可形成血吸虫性肝硬化，不形成明显的假小叶，但汇管区的纤维化特别明显，切面上增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布，称为干线型或管道型肝硬变。
（3）脾
晚期可形成巨脾。临床上可出现贫血、白细胞减少和血小板减少等脾功能亢进症状。
（4）异位血吸虫病
肺血吸虫病是常见的异位血吸虫病，在肺内可形成急性虫卵结节。脑血吸虫病主要见于大脑顶叶，形成不同时期的虫卵结节及胶质细胞增生。
六、尖锐湿疣（condyloma acuminatum）
由人乳头瘤病毒（HPV）引起的性传播疾病。好发于潮湿温暖的黏膜和皮肤交接部位。镜下表皮角质层增厚，为角化不全细胞，棘层肥厚，呈乳头状瘤样增生，表皮浅层出现凹空细胞。
实验内容
（一）标本观察
1．肺原发综合征（primary complex of lung）
病变肺叶（右肺多见）可见圆形、灰黄色干酪样坏死灶，直径约 1 cm。肺门淋巴结肿大，切面灰黄色（图14-1）。
图14-1 肺原发综合征
2．急性粟粒性肺结核（acute miliary tuberculosis of the lung）
切面见粟粒样、灰白略带黄色的小结节，分布弥漫均匀，大小一致，可部分融合，肺表面可见分布均匀，大小较一致，境界清楚，灰白、灰黄的圆形粟粒状结节状病灶（图14-2）。
图14-2 急性粟粒性肺结核
3．干酪样肺炎 （tuberculous caseous pneumonia）
左肺下叶完全由灰黄色干酪样坏死病灶取代，结构松散，部分区域已融合成片状，部分病灶中央液化，形成边缘不齐、形态不一的空洞（图14-3）。
图14-3 干酪样肺炎
4．局灶性肺结核（focal pulmonary tuberculosis）
肺尖部胸膜下见 1 cm 左右的类圆形病灶（箭头所示），干燥，呈灰黄色，有钙化，周边有明显纤维包膜形成（图14-4）。
图14-4 局灶性肺结核
5．浸润性肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis）
肺切面满布灰黄色病灶，大小不一，圆形或不规则，边界不清。坏死灶扩大，坏死物液化经支气管排出可形成急性空洞，洞内壁附着干酪样坏死物，粗糙不整齐（图14-5）。
图14-5 浸润性肺结核
6．肺结核球（tuberculoma）
左肺上叶近胸膜处可见一球形干酪样病灶，直径大于 2 cm，无明显包膜，切面见数个下陷的空腔及裂隙（图14-6）。
图14-6 肺结核球
7．慢性纤维空洞性肺结核（chronic cavitary tuberculosis of the lung）
病变肺可见多个大小不等的厚壁空洞形成。多位于肺上叶，不规则，壁厚，内见干酪样坏死物及残存的梁柱状组织，后者多为血栓形成并已机化闭塞的血管。空洞附近肺组织破坏，纤维化，胸膜纤维性增厚（图14-7）。
图14-7 慢性纤维空洞性肺结核
8．溃疡型肠结核（ulcerative tuberculosis of intestines）
回肠黏膜面可见多个溃疡（箭头所示），呈椭圆形或腰带形，其长轴与肠的长轴垂直。溃疡边缘不整齐如鼠咬状，溃疡底部可深达肌层或浆膜层，其相对的浆膜面有纤维蛋白渗出和粟粒结节形成（图14-8）。
图14-8 溃疡型肠结核
9．增生型肠结核（hyperplastic tuberculosis of intestines）
小肠可见环形缩窄，缩窄处肠壁内有大量结核性肉芽肿形成和纤维组织显著增生（箭头所示），肠壁肥厚变硬，肠腔狭窄，黏膜粗糙，有浅表溃疡或黏膜呈息肉状增生，缩窄处上方肠管扩张（图14-9）。(https://www.daowen.com)
图14-9 增生型肠结核
10．结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）
脑底部表面呈灰白色混浊似毛玻璃样，略有增厚，有时在侧沟两旁能隐约看到散在针尖大的灰黄色颗粒（图 14-10）。其余软脑膜略有充血，脑回变平。
图14-10 结核性脑膜炎
11．肾结核（tuberculosis of the kidney）
肾体积肿大，切面皮髓质交界不清，肾实质内有多个干酪样坏死灶，部分坏死物质液化破溃入肾盏、肾盂，形成多个空洞（图14-11）。
图14-11 肾结核
12．脊柱结核（spinal tuberculosis）
标本为胸、腰椎之剖面，箭头所示处椎体、椎间盘几近完全破坏，呈干酪样坏死，后凸后挤压椎管内脊髓（图14-12）。
图14-12 脊柱结核
13．肠伤寒（髓样肿胀期）［typhoid fever of intestines（medullary swelling stage）］
回肠黏膜淋巴滤泡明显肿胀，集合淋巴滤泡肿胀呈椭圆形，突出于黏膜表面，表面凹凸不平，似“脑回”，长轴与肠之长轴平行。孤立淋巴滤泡呈较小的圆形隆起（图14-13）。
图14-13 肠伤寒（髓样肿胀期）
14．肠伤寒（溃疡期）[typhoid fever of intestines（ulcerating stage）]
回肠黏膜面见圆形或椭圆形溃疡，为肿胀淋巴组织坏死脱落所形成，椭圆形溃疡之长轴与肠管之长轴平行（图14-14）。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。
图14-14 肠伤寒（溃疡期）
15．细菌性痢疾（bacillary dysentery）
结肠黏膜面有一层污白色糠屑样膜状物覆盖（假膜），假膜坏死脱落后可形成浅表溃疡，形态不规则似“地图状”（图14-15）。
图14-15 细菌性痢疾
16．阿米巴肝“脓肿”（amebic abscess of liver）
肝右叶见一直径达 9 cm 的巨大“脓肿”，已向肝脏表面（膈面）破溃，脓肿壁边缘为大量灰白灰红的破絮状坏死组织，与周围分界不甚清楚，无明显纤维包膜形成（图14-16）。
图14-16 阿米巴肝“脓肿”
17．晚期结肠血吸虫病 （advanced schistosomiasis of the colon）
肠壁因纤维组织增生而变厚。肠黏膜萎缩，皱襞变平、消失，表面粗糙，除有小溃疡外，还可见黏膜增生形成多发性小息肉（标本右侧段）（图14-17）。
图14-17 晚期结肠血吸虫病
18．血吸虫性肝纤维化（hepatic fibrosis in schistosomiasis）
肝脏体积缩小、变硬，切面见较大的门静脉周围明显纤维化，汇管区增宽（图14-18）。
图14-18 血吸虫性肝纤维化
（二）切片观察
1．淋巴结结核（tuberculosis of lymph node）
【肉眼观】 可见肿大的淋巴结，其内有大片均匀红染区，周边可见部分淋巴组织。
【低倍镜】 淋巴结组织中有多数散在结节性病灶，即结核结节（图 14-19）。部分区域见片状或灶性红染颗粒状无结构物质，此为干酪样坏死物。无结核病变区域可见正常淋巴小结及窦、索结构。
【高倍镜】 结核结节中央有朗汉斯巨细胞和干酪样坏死物，周围为环形或放射状排列的类上皮细胞，外层为增生的成纤维细胞及纤维细胞围绕，其干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物质。
【观察要点】 结核结节形成，干酪样坏死。
图14-19 淋巴结结核
2．肺结核（pulmonary tuberculosis）
【肉眼观】 肺组织可见较多散在的深染实变区。
【低倍镜】 肺组织切片内散在大量结核结节，有时可见数个结核结节融合在一起形成较大结节。结节周围的肺组织血管扩张，充血（图14-20）。
图14-20 肺结核
【高倍镜】 可见典型的结核性肉芽肿病变，即朗汉斯巨细胞、类上皮细胞，淋巴细胞、成纤维细胞等围绕着干酪样坏死物形成的境界清晰的结节状病灶。
【观察要点】 肺组织内有结核结节；结核结节由干酪样坏死灶、朗汉斯巨细胞、类上皮细胞及纤维细胞构成。
3．干酪样肺炎（cheesy pneumonia）
【肉眼观】 肺组织深染实变。
【低倍镜】 病变范围广泛，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物；有的部位见广泛干酪样坏死，肺组织结构不能辨认（图14-21）。
【高倍镜】 肺泡腔内含大量纤维素及干酪样坏死物质，可见以巨噬细胞为主的炎细胞浸润。
【观察要点】 肺组织内大量纤维素及干酪样坏死物；巨噬细胞为主的炎细胞浸润。
图14-21 干酪样肺炎
4．细菌性痢疾（bacillary dysentery）
【肉眼观】 结肠壁组织，内凹处为蓝染、间断的黏膜层，表面被覆一层1 mm左右红染的假膜，外凸缘为外膜层。
【低倍镜】 肠黏膜为红色假膜覆盖，部分黏膜上皮及腺体脱落。
【高倍镜】 假膜由无结构的坏死物及大量纤维素构成，在黏膜下层、肌层、浆膜层有大量炎细胞浸润（图14-22）。
图14-22 细菌性痢疾
【观察要点】 肠黏膜上面有假膜覆盖；假膜由坏死组织和纤维素构成。
5．肠伤寒（ileotyphus）
【肉眼观】 部分肠壁，可见黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜。
【低倍镜】 回肠黏膜及黏膜下层见淋巴滤泡增生；淋巴滤泡内有多量巨噬细胞增生聚集成团，形成伤寒小结。
【高倍镜】 淋巴滤泡内增生的巨噬细胞体积较大，胞质丰富，核圆形或肾形，胞质内可见吞噬的红细胞，淋巴细胞及组织碎片，此即伤寒细胞。多数伤寒细胞聚集形成伤寒小结（图14-23）。
【观察要点】 淋巴滤泡内出现大量伤寒细胞；伤寒小结形成。
图14-23 肠伤寒
6．尖锐湿疣（condyloma acuminate）
【肉眼观】 可见表面乳头瘤样增生的表皮和其下淡染的真皮层。
【低倍镜】 表皮呈乳头瘤样增生，角化不全，棘层肥厚，棘细胞上层及颗粒层内可见挖空细胞（图14-24）。
【高倍镜】 表皮增厚，延长呈假上皮瘤样，基底层棘层细胞可见多数核分裂象，颇似癌瘤，但细胞排列规则，真皮与表皮境界清楚，颗粒层和棘层有挖空细胞，该细胞胞质着色淡，中央有深嗜碱性大而圆的核。真皮乳头血管扩张，血管周围少许以淋巴为主的浸润。
【观察要点】 表皮呈乳头瘤样增生；表皮内见较多挖空细胞。
图14-24 尖锐湿疣
7．肝血吸虫病（hepatic schistosomiasis）
【肉眼观】 肝组织内可见淡染，面积增大的汇管区，此外肝组织内可见许多大小不等的淡染的结节状病灶。
【低倍镜】 肝脏汇管区附近见深红色或深蓝色虫卵结节及嗜酸性脓肿。肝细胞受压萎缩，门静脉分支可有静脉炎，虫卵结节分急性和慢性两种。
【高倍镜】 观察急慢性虫卵结节成分及嗜酸性脓肿，在结节中心可见虫卵，周围见含异物巨细胞的肉芽肿和纤维结缔组织增生（图14-25）。
【观察要点】 虫卵结节、虫卵栓塞及静脉内膜炎；嗜酸性脓肿；肝细胞变性萎缩坏死；门静脉分支周围结缔组织增生。
图14-25 肝血吸虫病
8．肠阿米巴病（intestinal amoebiasis）
【低倍镜】 肠黏膜发生液化性坏死，形成无结构的淡红染物质，周围黏膜仅见充血出血及少量淋巴细胞浸润。溃疡底部和边缘可见残存的坏死组织，周围炎症反应不明显。
【高倍镜】 在坏死组织和活组织交界处可找到阿米巴滋养体：圆形，直径为 20～40 μm，核小而圆，胞质略呈嗜酸性，其中可见红细胞、淋巴细胞和组织碎片。阿米巴滋养体周围常有一空隙（由于溶组织酶所致）。
【观察要点】 肠黏膜变性坏死；阿米巴滋养体。
图14-26 肠阿米巴病
9．肠血吸虫病（intestinal schistosomiasis）
【低倍镜】 肠黏膜及黏膜下层有成堆的血吸虫卵，形成虫卵结节，以黏膜下层为著。溃疡深达黏膜肌层或黏膜下层。
【高倍镜】 黏膜下层可见数个成熟虫卵沿血管分布，周围有嗜酸性粒细胞浸润（图14-27）。
【观察要点】 血吸虫卵及虫卵结节；肠黏膜溃疡。
图14-27 肠血吸虫病
临床病理讨论
李某，女，2岁。发热一周，伴呕吐。
现病史：一周前开始发热38 °C左右，并有喷射性呕吐3次，近3日不思饮食。曾经抗生素治疗，病情未见好转。入院前一天不省人事及咳嗽。于住院期间咳嗽加剧，出现神志不清，阵发性抽搐，呼吸不规则，经抗痨及抗生素药物治疗无效于发病后一个月死亡。
检查：神志不清，消瘦，颈部有抵抗。心音低钝，两肺背部闻及湿性罗音。肝脾未触及。病理性反射（＋）。X线：两肺门阴影增大，边界模糊，两肺野有散在性点状阴影及小灶性片状阴影。
脑脊液检查：压力增高，混浊。WBC：550，N：28%，L：72%。葡萄糖1.4 mmol/L，蛋白800 mg/L，氯化物略降低。
尸检摘要：
消瘦，营养不良。心脏未见异常，左肺叶间胸膜粘连，下叶上缘有一空洞1.7 cm×1.4 cm，内有大量灰黄白坏死物，肺门及支气管旁淋巴结肿大，大者径1.5 cm，切面见灰黄色坏死。两肺有散在粟粒性结节及散在小灶性实变区。肝、脾、肾均见少数粟粒性结节。脑膜混浊，尤以基底部明显，于脑膜血管旁可见许多粟粒性结节。
讨论题：
1.通过病史、尸检发现，你的诊断是什么？
2.试描述其病理变化、病理演变过程，并联系主要临床表现。
课程思政自读素材
以史为鉴——看我国如何消灭血吸虫病
血吸虫病俗称“大肚子病”或“水膨胀”，患者骨瘦如柴，腹大如鼓，丧失劳动能力，妇女不能生育，儿童成侏儒，给人民带来了深重的灾难。中华人民共和国成立以前，其曾遍布我国长江流域及其以南的十几个省、区、市，夺走了众多人的生命，也因此被称为“瘟神”。
中华人民共和国成立后，随着公共卫生事业的发展，1952年召开的第二届全国卫生会议确定了卫生工作的四项原则。此后每年，中共中央、国务院和中央血防领导小组几乎都有相关文件下发。1985年，中共中央血防领导小组公告：“至1984年年底，全国193个县（市、区）基本消灭了血吸虫病”。
这场消灭血吸虫运动充分体现了在中国共产党的领导下，中华民族强大的凝聚力和战斗力，显示了社会主义制度的优越性，是我国爱国卫生运动的典范。
【思政内涵】 艰苦奋斗；社会责任；关爱生命；团结协作。
参考资料
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（程 丽）