肝脏悬吊技术
“肝脏悬吊”是一种通过器械或者缝线等材料向膈顶抬起肝左叶或左外叶，以帮助显露胃切除术野的方式。我国特色的助手右侧站位及胃后入路的廓清方式是比较有利于术中通过器械挡肝的，所以许多中心都不常规悬吊肝脏。但在助手经验欠缺的情况下，或是遇到一些左肝特别肥厚的病例，合理的悬吊肝脏可以有效地改善显露，提高手术的效率。而对于需要经裂孔行纵隔淋巴结清扫或高位食管吻合的病例而言，理想的肝脏悬吊是非常必要的，既可以有效地扩大食管裂孔的直径，又能解放助手的左手，达到事半功倍的效果。
首先，我们介绍几种临床上常用的肝脏悬吊方式：①通过Hemolok夹将荷包线固定于肝胃韧带上，通过荷包针穿刺后将荷包线两端固定于腹壁上，从而形成“V形”的结构悬吊肝脏。这是使用最多的方式，其特点是技术要求低，使用和拆除方便，但缺点也比较明显：Hemolok可能会损伤迷走神经肝支，不适合于功能保留的胃切除术；另外，“V形”阻挡方式碰到左肝肥厚或肝圆韧带严重下垂的病例悬吊效果并不理想。②通过自制套管吊肝，其本质上与“V形”吊肝方法类似，通过增加悬吊线的接触面积来提高挡肝效果，但是需要提前制作，且拆除不便，尤其对于全腔镜下手术而言，套管需要经腹腔镜取出，且对纵隔显露无明显帮助。③通过剑突下额外的Trocar使用蛇形拉钩档杆。这些方法都受制于患者体型，对于肋弓夹角窄的患者，无论哪种方法，悬吊效果都比较差。于是我们总结经验，创造了缝合加悬吊的方法，并且进行了改良，我们称之为肝脏“W形”悬吊技术。
所谓“W形”悬吊技术，就是使用Prolene缝线通过缝合结合悬吊的方式在左肝下方（膈顶与肝胃韧带之间）形成一个“W形”或“星形”的网状结构以阻挡肝脏。对于膈顶的缝合结合穿刺悬吊的方法有助于避免体型差异造成的穿刺点局限性，而对于肝胃韧带（迷走神经肝支）的缝合而非钳夹有助于保护神经，且能根据不同情况调整合适的着力点以提高悬吊效果。
实践证明，该方法不仅可以有效地阻挡肝脏及肝圆韧带，还能充分牵引膈肌脚以扩大食管裂孔的口径，而其拆除只需于体外直接抽除悬吊线，十分简便。
1.常规肝脏“W形”悬吊技术（视频1）
（1）步骤1（图1-18）
于迷走神经肝支下缘切开小网膜，分离打开右侧膈肌脚与食管胃小弯侧间隙，选用2-0 Prolene缝合线缝合右侧膈肌脚。
视频1 肝脏悬吊（W形）
图1-18 缝合右侧膈肌脚。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图1-19）
对于左肝比较大的病例，可出针后向右侧缝合肝胃韧带，悬吊迷走神经肝支（增加着力点并使之右移）。
图1-19 缝合肝胃韧带。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图1-20）
出针后，于正上方偏头侧，镰状韧带旁膈顶剑突附近悬吊一针。
图1-20 缝合膈顶。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图1-21）
再次缝合肝胃韧带后移除缝针。
图1-21 缝合悬吊肝胃韧带第二针。A.示意图。B.实景图
（5）步骤5（图1-22）
使用缝匠针于左中上腹及右上腹肋弓下引出缝线两端，调整缝线张力后于腹壁固定（打结或蚊式钳钳夹）。
图1-22 缝匠针穿刺吊线后。A.示意图。B.实景图
（6）步骤6（图1-23）
于腹壁外收紧缝线，形成“W形”悬吊，手术完成后直接于腹壁抽除缝线。
图1-23 “W形”悬吊。A.示意图。B.实景图
2.适用于下纵隔清扫的肝脏及膈肌脚悬吊方式
（1）步骤1（图1-24）
在“W形”肝脏悬吊的基础上，以2-0 Prolene缝合悬吊左侧膈顶一针。
图1-24 左侧膈顶缝合。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图1-25）
缝合左侧膈肌脚中上部。
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图1-25 缝合左侧膈肌脚。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图1-26）
出针后再次缝合左侧膈顶，移除缝针后以缝匠针引出缝线两端。
图1-26 缝合左侧膈顶第二针。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图1-27）
完成后状态，调整腹壁外Prolene线长度并固定。
图1-27 “W形”肝脏及食管裂孔悬吊完成。A.示意图。B.实景图
3.适用于吊肝同时悬吊肝圆韧带的改良“W形”悬吊技术（视频2）
（1）步骤1（图1-28）
以2-0 Prolene缝合肝圆韧带。
视频2 肝脏悬吊（改良W形）
图1-28 缝合肝圆韧带。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图1-29）
出针后于左中上腹膈顶悬吊一针。
图1-29 缝合左侧膈顶。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图1-30）
出针后悬吊右侧膈肌脚。
图1-30 缝合右侧膈肌脚。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图1-31）
悬吊一针肝胃韧带。
图1-31 缝合肝胃韧带。A.示意图。B.实景图
（5）步骤5（图1-32）
出针后向左侧再次悬吊膈顶一针。
图1-32 悬吊膈顶第二针。A.示意图。B.实景图
（6）步骤6（图1-33）
再次缝合悬吊肝胃韧带。
图1-33 缝合肝胃韧带第二针。A.示意图。B.实景图
（7）步骤7（图1-34）
去除缝针，于右上腹肋弓下以缝匠针同时引出缝线两端，调节缝线张力后于腹壁外固定。
图1-34 右侧膈顶缝匠针牵引悬吊线。A.示意图。B.实景图
（8）步骤8（图1-35）
完成后的改良“W形”肝脏悬吊技术图示。
图1-35 改良“W形”悬吊完成。A.示意图。B.实景图
（9）步骤9（图1-36）
改良“W形”肝脏悬吊法也可以结合前述的食管裂孔悬吊。
图1-36 改良“W形”肝脏及食管裂孔悬吊。A.示意图。B.实景图
（10）步骤10（图1-37）
如左侧肋弓比较高，左侧膈肌脚牵引也可以简化，省去缝合膈顶的步骤，直接以缝匠针引出缝线两端。
图1-37 左侧膈肌脚简化悬吊。A.示意图。B.实景图