现状与“华山”特色

1992年，新加坡的Goh等报道了世界首例腔内胃肠吻合——Billroth-Ⅱ吻合[1]。2年后，Kitano报道了首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术，从而开创了胃癌腹腔镜手术治疗的先河[2]，两者结合起来就是我们现在所说的全腹腔镜下远端胃癌根治术（totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG）。近20年来，随着技术及相关器械的飞速发展，TLDG的消化道重建技术不断成熟完善，腔内吻合的理念已逐渐被广大的胃肠外科医生接受，并有着取代传统腹腔镜辅助手术的趋势[3]。

和开放吻合一样，主流的TLDG吻合方式是：Billroth-Ⅰ（B-Ⅰ）、Billroth-Ⅱ（B-Ⅱ）和Roux-en-Y（R-Y）吻合。目前，B-Ⅰ吻合主要是基于三角吻合（Delta-shaped anastomosis，DA）[4]及胃十二指肠Overlap吻合[5]的各种改良吻合方式，其优点包括：①符合消化道生理解剖，利于胃肠功能的恢复，利于消化液的分泌及食物的消化吸收；②术后可行十二指肠、胆道的内镜检查及治疗。弊端在于：①为了避免吻合口张力过大，需要游离较长的十二指肠残端以及保留较多的残胃；②手术技术比较复杂，对术者与助手间的配合要求比较高。B-Ⅱ吻合是国内开展最多的腔内吻合，其优点是操作简单，可以切除较多的胃，能满足远端胃次全切除的需求。但是单纯的B-Ⅱ有着较高的碱性返流发生率，且输入袢问题引起的十二指肠残端瘘的风险相对其他吻合方式高。因此，在B-Ⅱ吻合的基础上加做一个Braun吻合（输入袢-输出袢的侧-侧吻合）转流输入袢消化液以减少胆汁返流及输入袢问题的发生率。R-Y吻合是返流最少的吻合方式，能够满足远端胃次全切除的需求，并且有助于改善糖尿病、高血压等代谢性问题。但R-Y吻合的操作相对复杂、临床费用也较高，另有报道显示R-Y吻合术后有5%～30%的Roux淤滞综合征（Roux stasis syndrome，RSS）发生率[6]。(https://www.daowen.com)

在日本，早期远端胃癌占多数，许多中心主要的腔内吻合方式为B-Ⅰ及R-Y。其B-Ⅰ吻合的适应证为：①术前没有胃食管返流症状；②没有食管裂孔疝；③可以保留足够的残胃容量。而在韩国，TLDG则比较流行非离断R-Y（Uncut R-Y）吻合。这是一个形似B-Ⅱ但又能起到R-Y功能的改良术式（在B-Ⅱ+Braun的基础上增加输出袢的长度，并且阻断但不离断输入袢）。据报道Uncut R-Y吻合既避免了返流，还通过保留输入袢肠道的延续性避免RSS的发生，并且由于不要处理空肠系膜，操作较R-Y吻合而言要简单许多[7]。

我们团队（指复旦大学附属华山医院的编者团队，简称“华山”）自2013年3月完成首例三角吻合后开始逐步开展TLDG，到目前为止，已300余例。早年我们的主要吻合方式是黄昌明教授发明的改良三角吻合[8]及Uncut R-Y吻合，对于高龄或手术条件相对较差的病例施行B-Ⅱ+Braun吻合。随着经验的积累及SPLT技术的发明，我们逐步将SPLT技术融入到各个TLDG的吻合当中，发现其也能起到“降低手术难度，减少临床费用”的作用，如Delta SPLT[9]或B-ⅠOverlap SPLT。“自牵引”简化助手的操作，其只要通过牵引结扎线来配合吻合，既降低了技术要求，又避免了直接钳夹组织可能造成的副损伤；在吻合过程中不需要游离十二指肠残端，也不需要旋转十二指肠，通过简化手术细节来降低吻合难度。“后离断”不仅节省了一枚钉仓（用于离断十二指肠的钉仓），还避免了容易缺血的吻合交汇线及“狗耳朵”，而且不需要切除额外的十二指肠壁，避免吻合狭窄。由于胃癌根治术后的患者（尤其是胃肠转流的患者）比较容易出现胆汁淤积，继而出现胆石症，我们选择部分具有高危因素且经济条件许可的病例，在Uncut R-Y吻合的基础上加做输出袢与十二指肠的自牵引后离断吻合，形成胃空肠及胃十二指肠双通道（double-tract），我们称之为“double-tract Uncut SPLT”（DT Uncut SPLT），一方面希望通过建立十二指肠的食物排泄通路降低胆汁淤滞的发生率，另一方面为之后可能的内镜治疗创造条件。