远端胃切除的SPLT重建方式
1.Billroth-Ⅰ吻合：自牵引后离断三角吻合（self-pulling and latter transected delta-shaped gastroduodenostomy，Delta SPLT)（视频3）
视频3 Delta SPLT
（1）步骤1（图2-1）
不同于传统的三角吻合方式，我们不离断十二指肠，而是使用一根无菌麻绳结扎幽门远端，助手通过向不同方向牵引麻绳来配合完成吻合。
图2-1 结扎十二指肠球部。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图2-2）
于十二指肠球部头侧壁打孔（一般距离结扎线1～2 cm）。
图2-2 十二指肠球部打孔。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图2-3）
于中上1/2～1/3切断近段胃体大弯侧（夹闭吻合器后于激发前可向十二指肠方向牵引近段胃，测试吻合张力）。
图2-3 离断胃壁“第一枪”（大弯侧）。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图2-4）
切断近段胃小弯侧。
图2-4 离断胃壁“第二枪”（小弯侧）。A.示意图。B.实景图
（5）步骤5（图2-5）
于胃大弯侧尖端打孔（注意避免残胃潴留液体的溢出）。
图2-5 残胃打孔。A.示意图。B.实景图
（6）步骤6（图2-6）
残胃后壁与十二指肠外后壁V形吻合，注意确保胃壁残端与吻合线间距＞2 cm，避免胃壁缺血（注意避免吻合器头端戳破胃肠道），吻合长度45～60 mm。
图2-6 胃十二指肠V形吻合。A.示意图。B.实景图
（7）步骤7（图2-7）
通过共同开口检查吻合口成形状况后再关闭共同开口。使用一枚钉仓将共同开口与十二指肠球部一并切除。
图2-7 Delta SPLT关闭共同开口。A.示意图。B.实景图
（8）步骤8（图2-8）
完成后可于吻合口后方、胰腺上缘留置一根负压引流管。
图2-8 Delta SPLT引流管放置。A.示意图。B.实景图
2.Billroth-Ⅰ吻合：自牵引后离断胃十二指肠Overlap吻合（self-pulling and latter transected overlap Billroth-Ⅰanastomosis，B-Ⅰ Overlap SPLT）（视频4）
B-Ⅰ的SPLT吻合方式也可以先断胃再进行幽门结扎，以B-ⅠOverlap SPLT为例。
(1)步骤1（图2-9）
于中上1/2～1/3处切断胃体大弯侧。
视频4 B-ⅠOverlap SPLT
图2-9 离断胃“第一枪”（大弯侧）。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图2-10）
切断胃小弯侧。
图2-10 离断胃“第二枪”（小弯侧）。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图2-11）
测量后于大弯侧胃壁打孔（距大弯侧尖端约5～6 cm）。
图2-11 B-Ⅰ Overlap SPLT残胃打孔。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图2-12）
结扎幽门远端。
图2-12 结扎十二指肠。A.示意图。B.实景图
（5）步骤5（图2-13）
于十二指肠球部头侧打孔。
图2-13 十二指肠打孔。A.示意图。B.实景图
（6）步骤6（图2-14）
残胃大弯侧与十二指肠头侧V形吻合（吻合长度45～55 mm）。
图2-14 胃十二指肠Overlap侧-侧吻合。A.示意图。B.实景图(https://www.daowen.com)
（7）步骤7（图2-15）
通过共同开口检查吻合口成形状况后再关闭共同开口。使用一枚钉仓将共同开口与十二指肠球部一并切除（此处需要注意吻合器的角度，避免切除过多的十二指肠）。
图2-15 B-ⅠOverlap SPLT关闭共同开口。A.示意图。B.实景图
（8）步骤8（图2-16）
完成后可于吻合口后方留置一根负压引流管。
图2-16 B-ⅠOverlap SPLT引流管放置位置。A.示意图。B.实景图
3.自牵引后离断胃肠非离断双通道吻合（self-pulling and latter transected double-tract uncut gastrojejunostomy，DT Uncut SPLT）（视频5）
（1）步骤1（图2-17）
于中上1/3～1/5处切断近段胃体（行远端胃大部切除或次全切除）。
视频5 DT Uncut SPLT
图2-17 离断胃大弯侧。A.示意图。B.实景图
（2）步骤2（图2-18）
残胃大弯侧尖端打孔。
图2-18 残胃打孔。A.示意图。B.实景图
（3）步骤3（图2-19）
结扎幽门远端后于十二指肠球部打孔（打孔位置可偏前壁）。
图2-19 十二指肠自牵引状态下打孔。A.示意图。B.实景图
（4）步骤4（图2-20）
于屈氏韧带远端约25 cm处空肠对系膜缘打孔。
图2-20 空肠打孔。A.示意图。B.实景图
（5）步骤5（图2-21）
钉仓咬合面（粗头）自远端向近端插入空肠，并向残胃牵引。
图2-21 胃肠侧-侧吻合（吻合关闭前）。A.示意图。B.实景图
（6）步骤6（图2-22）
钉砧面（细头）插入胃腔后，行残胃后壁偏大弯-空肠对系膜缘侧-侧吻合（G-J）。
图2-22 胃肠侧-侧吻合（吻合关闭合）。A.示意图。B.实景图
（7）步骤7（图2-23）
检查后关闭G-J共同开口。
图2-23 关闭胃肠吻合共同开口。A.示意图。B.实景图
（8）步骤8（图2-24）
于G-J远端15 cm处输出袢对系膜缘与十二指肠头侧偏前壁行侧-侧吻合（D-J）。
图2-24 空肠与十二指肠侧-侧吻合。A.示意图。B.实景图
（9）步骤9（图2-25）
切除D-J共同开口的同时切断十二指肠去除标本。
图2-25 关闭D-J吻合共同开口。A.示意图。B.实景图
（10）步骤10（图2-26）
距D-J远端25 cm处空肠与G-J近端约10 cm处输入袢做侧-侧吻合（J-J）。
图2-26 肠与肠侧-侧吻合。A.示意图。B.实景图
（11）步骤11（图2-27）
关闭J-J共同开口（需注意保证输出袢的通畅性）。
图2-27 关闭J-J吻合共同开口。A.示意图。B.实景图
（12）步骤12（图2-28）
阻断G-J近段约3～5 cm处空肠。
图2-28 非离断阻断输入袢。A.示意图。B.实景图
（13）步骤13（图2-29）
吻合位置后方留置一根负压引流管。
图2-29 DT Uncut SPLT引流管放置。A.示意图。B.实景图