第四节 小结
1.B-ⅠSPLT的相关问题
（1）病灶定位：腔内B-Ⅰ有一定的局限性，比如对保留残胃的体积的要求比较高，因此适合于远端胃的小病灶非弥漫浸润型的肿瘤，肿瘤既不能太靠近胃体，也不能太靠近幽门管。符合这一条件的多是T3以下的胃窦恶性肿瘤或癌前病变，往往这样的病灶比较难以术中定位。对于SPLT技术而言，因为在吻合完成后才能离断标本检查切缘，所以对于切缘的预判断的要求就更加苛刻。因此，对于靠近胃体的肿瘤需行术中内镜辅助判断，或于术前行内镜下病灶或切缘标记（一般于手术当天使用亚甲蓝或纳米碳标记肿瘤上下缘）。
（2）残胃的保留：大弯侧，在完成第4sb组清扫离断胃网膜左血管后即开始游离近端大弯侧胃壁，如果由于胃短血管牵扯产生吻合张力，可考虑离断1支胃短血管（常规不离断胃短血管）。残胃大弯侧裸化区域距最下支胃短血管5～6 cm左右为宜；在小弯侧，一般于胃壁第二支分支血管以下水平离断（贲门下2～3 cm）。
（3）Overlap或DA的选择：DA是胃十二指肠侧后壁的功能性端-端吻合，而Overlap则是大弯侧和十二指肠头侧的侧-侧吻合。相对DA而言，Overlap需要保留更多的胃大弯侧胃壁以供吻合，而对小弯侧的要求则会少一点。因此，一般Overlap适合于小弯侧的肿瘤，而偏大弯侧的肿瘤则选择DA更合适。
（4）B-ⅠOverlap SPLT共同开口的切除：由于角度问题，有时通过主刀侧使用吻合器容易切除过多的十二指肠，造成吻合口径减小，此时可考虑将十二指肠向头侧翻起或自助手右手Trocar处使用吻合器进行该操作。
（5）B-ⅠSPLT吻合过程中，不需要游离裸化一个较长的十二指肠残端，也不需要旋转十二指肠。十二指肠球部的打孔位置决定了吻合的位置，如需获得足够的远切缘，则可将打孔位置适当向远处调整；相应地，残胃需要多预留一点。
（6）在离断胃体前可以使用吻合器向十二指肠拖动残胃，测试张力，从而调整切线位置。如存在疑虑，须及时改变吻合方式。
2.DT Uncut SPLT的相关问题
（1）DT Uncut SPLT的输入袢的长度为25 cm。在做Braun吻合时，输入袢打孔处须远离屈氏韧带（＞15 cm），过短的输入袢或过近的打孔位置容易造成Braun吻合过程中输入袢损伤。(https://www.daowen.com)
（2）DT Uncut SPLT的输入袢阻断位置以靠近G-J为宜（2～3 cm），避免盲端储袋形成。
（3）在做G-J吻合的时候，我们习惯于自输出袢向输入袢的方向插入吻合器（顺蠕动），这样有助于将输出袢置于吻合的最低点，以利于食物的排空。但是这种方式造成共同开口位于输出袢上，因此提高了对关闭共同开口的技术要求。
3.吻合过程中的细节与注意事项
（1）如留置胃管，吻合前必须拔除或退至食管。
（2）合理使用吻合器，如激发前足够的组织压榨时间（＞15秒）；选择合适的钉仓高度（食管及胃使用ECR60蓝钉/EGIA60紫钉，十二指肠及小肠使用ECR60白钉/EGIA60棕钉，结合实际情况做相应调整）；避免过度牵扯组织。
（3）吻合时首先将钉仓吻合面（粗头）插入需要拖动的组织，然后再将另一端（细头）插入对应器官。这样既可以避免拖动过程中戳穿组织，也可以降低对应器官插入的难度。
（4）常规通过共同开口检查吻合口成形及出血情况，如有出血可考虑经共同开口缝合止血，或使用可吸收夹钳夹。同时，在关闭共同开口时，需注意避免吻合器夹住可吸收夹的可能。
（5）我们团队不常规加固吻合口，吻合线出血可选择电凝或血管夹夹闭的方式，如对吻合过程存在疑虑，或存在组织水肿等不利因素，可考虑全层连续缝合加固。
（6）吻合口不强求必须形成规整的三角形吻合（往往很难做到），在关闭共同开口的时候错开前后吻合线就可以形成一个类似三角形的吻合，从而增加吻合的口径。