现状与“华山”特色

Roux-en-Y（R-Y）吻合是全胃切除后的主流消化道重建方式，其包括食管空肠吻合（esophagojejunostomy，E-J）及空肠-空肠吻合（jejunojejunostomy，J-J）。腔内E-J操作空间小、技术要求高且吻合风险大，是腔内R-Y的难点与重点。也正是由于E-J这一技术瓶颈的存在，使得全腹腔镜全胃切除术（TLTG）并没有如全腹腔镜远端胃切除术（TLDG）那样被广泛开展。

腔内E-J分为手工缝合及器械吻合两大类。前者虽然节省费用，但是耗时长，适应证窄（吻合位置低），对术者技术依赖性较高，不利于推广普及。而器械吻合又可分为管状吻合器吻合（管状吻合/圆形吻合）及线形吻合器吻合（线形吻合）。传统的管状吻合需要在腔镜下完成荷包缝合和钉砧置入，当遇到较狭窄的食道时这一步具有较高的技术难度，并且有造成食道损伤、术后吻合口狭窄的风险。针对这一问题，不论是外科医生还是器械工程师都做过许多有意义的探索，如OrVilTM、反穿刺等方法从某种程度上可以降低钉砧置入的难度[1,2]，但我们认为真正限制管状吻合器在腔内吻合应用的症结在于其本身先天的局限性，作为开放手术设计的吻合器在“跨界”使用的时候必然会遇到一些额外的麻烦，如需要辅助切口、枪身遮挡视野及无法转向致操作不便等，这些都可能危及吻合的安全性。

现如今，线形吻合是主流的方法。相较于管形吻合而言，线形吻合的优势在于：为腔内吻合设计的直线切割吻合器，可直接通过Trocar进出腹腔，不需要辅助切口；枪身纤细，不遮挡视野，便于实时观察吻合口状态；操作简便，可单手甚至使用非惯用手完成；不受食管口径限制，吻合口径大，术后吻合口狭窄率发生率较管形吻合低[3-5]。其中，最有代表性的线形吻合是功能性端-端吻合（FETE）及Overlap吻合。传统的线形吻合仍存在一些不足[6]：①就共同开口关闭而言，Overlap技术难度高，容易导致输出端空肠狭窄，因此多需手工缝合，FETE虽可以使用吻合器，但吻合位置比Overlap低；②两种方式食管离断后都会回缩入后纵隔，导致余下操作困难，对手术者技术要求高，不适合需高位食管离断的病例（如食管胃结合部肿瘤）；③如果使用全器械完成传统R-Y吻合，一般至少需要7枚钉仓，对患者而言是一笔较大的经济负担。(https://www.daowen.com)

我们团队自2013年9月起对各种腔内E-J方法进行尝试和改良，总结发现通过“自牵引”可以将吻合过程拖曳至游离腹腔完成以降低手术难度，而通过“后离断”可以减少钉仓使用数量从而节省费用，同时也能简化关闭共同开口操作。将这两种方法融合形成的“自牵引后离断的改良FETE吻合”能集上述各优势于一体，且无需手工缝合。2014年6月，我们完成了第一例SPLT食管空肠R-Y吻合（self-pulling and latter transected Roux-en-Y esophagojejunostomy）。经过之后的实践，其安全性及可行性得到了进一步验证[7,8]。韩国团队也发表了类似的“π吻合”[9]，相较而言，SPLT更强调“自牵引”在清扫以及高位吻合过程中的价值。我们认为，通过“自牵引”可以游离10 cm左右的下段食道，可以较方便地完成下纵隔的清扫，从而距齿线3 cm以上完成吻合，获得充分的上切缘。我们实践下来，SPLT能适用于绝大多数SiewertⅡ型的食管胃结合部肿瘤。

2017年起，我们开展了一项FETE SPLT与Overlap SPLT的前瞻性的随机对照研究，希望通过这一工作进一步了解腔内顺蠕动及逆蠕动E-J术后生存质量的差异，从而寻求最合理的全胃切除后腔内吻合方式。