第四节 小结
1.两种吻合方式的选择
两种吻合方式均存在各自的优缺点。Overlap SPLT是一种空肠-空肠顺蠕动的吻合，吻合口需占用后纵隔的空间小，在吻合过程中空肠残端不容易被戳穿。其缺点是共同开口关闭技术要求高（输出肠袢易狭窄）且需要多耗费一枚离断空肠的钉仓。相对地，FETE SPLT是一种逆蠕动的吻合，吻合口占用后纵隔的空间较多，所需空肠袢较Overlap长，且吻合过程中需注意避免空肠袢的戳穿，但FETE关闭共同开口的难度低，不容易造成输出道的狭窄，不需要提前离断空肠。
到目前为止，尚无相关的研究证明两者孰优孰劣，对于远期的功能性的差异更鲜有循证医学依据。根据我们的实践经验，两种吻合方法具有相似的安全性及近期生活质量，FETE相对技术要求低且节省一枚钉仓。我们团队有一项前瞻性的对照试验研究仍在进行中，主要终点是两种方式的术后生存质量（吻合功能性）的评价，希望能得到有价值的结论以帮助我们做出合理的选择和改进。
2.切缘的判断
SPLT有个比较大的缺陷就是无法在吻合完成前确认切缘（近切缘），因此对术者上切缘的把握要求比较高。到目前为止，我们团队300余例尚无切缘阳性病例，我们的原则是“通过获得足够多（按指南要求）的切缘来保证切缘阴性”。
图3-20 决定吻合口大小的因素
如图所示（图3-20），决定SPLT上切缘的关键步骤是三处：①食管结扎位置：我们要求食管结扎位置位于肿瘤上缘以上（胃体肿瘤位于贲门上），对于隆起型肿瘤，通过术中器械触碰可以确定上缘，而对于早期或是浸润型肿瘤则需考虑术中内镜定位；②食管打孔位置：对于BorrmannⅠ、Ⅱ型肿瘤于结扎线上2～3 cm处打孔，而对于浸润型肿瘤需于结扎线上3～5 cm处打孔；③食管离断位置：在离断食管时，可以通过将离断线向口侧偏移来获得更多的切缘，但这样会造成吻合口径缩小，有吻合口狭窄的潜在风险。
我们认为通过“自牵引”可以做到充分地高位离断食管并获得相应的切缘。
3.后纵隔空间及下段食管游离
不论是否要做食管周围淋巴结清扫，我们都建议在吻合前充分游离食管下段及后纵隔空间，理由如下：①便于充分发挥自牵引的优势，降低吻合难度，获得更多的近切缘；②充分游离空间可以顺畅地摆放吻合口，避免吻合口折叠或扭转造成梗阻或进食不畅。
通常裸化下段食管6～10 cm（牵引状态下）即可满足需求且不会存在血运障碍。食管打孔口径以1～1.5 cm为宜，孔径太小会造成食管腔显露困难（许多术者习惯通过胃管引导），孔径太大可能会影响自牵引效果。
4.空肠系膜的预处理
对空肠系膜的游离主要是基于两个方面的考虑。首先，SPLT的优势之一就是食管离断位置高（吻合位置高）。相应地，吻合位置越高，潜在的张力也越大，通过自牵引下拉的食管在吻合完成后会回缩，因此只能通过上提空肠来解除吻合张力。空肠的游离度往往被其系膜限制，呈扇形分布于肠系膜上血管周围，所以要想较大程度地上提空肠只有离断系膜及部分血管。其次，在吻合器插入空肠并向食管拖动的过程中，系膜的限制往往会造成空肠戳破，增加吻合风险，因此我们建议即使吻合位置不那么高的病例也常规预处理小肠系膜。
想要充分游离系膜就必须离断血管，如何确保游离到位但又不造成肠袢缺血呢？与结肠一样，小肠也存在边缘血管弓（图3-21A、B），在系膜离断的时候只要保留血管弓的完整性就可以保证小肠袢及吻合口的血运。因此，我们选择离断1～2支Ⅱ级血管及小肠打孔处附近的边缘血管，切开相应系膜就能做到充分游离。最理想的离断路线是旁开血管弓弧形切开系膜，但这往往较难做到，尤其是对于系膜肥厚的病例。在无法直接辨认系膜血管的情况下，我们可以选择自肠壁向系膜中央逐层打开系膜寻找并离断血管的策略，这样可以避免损伤血管弓。
5.空肠意外戳破的处理
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图3-21A 空肠系膜血管离断策略示意图
图3-21B 空肠系膜血管离断策略实景图
FETE SPLT在吻合过程中可能存在空肠戳破的隐患。预防措施除了操作平稳轻柔、避免使用暴力以外，最有效的就是前面提到的空肠系膜游离（预处理）。对于空肠戳破的补救最重要的是及时发现，因此，吻合激发前的常规检查非常必要。根据我们的经验，空肠戳破往往会伴随吻合器的落空感，挡开膈肌脚可见头端蓝色钉仓穿出（图3-22A、B）。在我们遇见的病例中，一旦发现空肠戳破，我们不选择修补，而是利用破口作为空肠处吻合器的插入口再进行吻合。由于额外损失了约5 cm的空肠，因此需要再次检查或处理系膜，避免张力。
到目前为止，我们尚未发生吻合器激发后发现空肠戳破的案例，因此缺乏相应的应对经验，我们认为防范于未然非常重要。
图3-22A 空肠易戳破危险位置示意图
图3-22B 空肠戳破实景图
6.R-Y SPLT吻合口是否需要缝合加固
由于许多术者在开放手术的时代习惯了缝合加固吻合口，因此对腔内吻合存在诸多疑虑。其实对于常用的腔内线形吻合器而言，加固缝合（预防吻合口瘘）是非必要的。通过共同开口检查吻合的完整性至关重要。如有出血点可以考虑缝合或钳夹止血。我们尚未发生检查发现吻合不完整的情况。
具体到SPLT吻合，许多术者认为吻合存在张力，尤其是最高点（空肠反折）的位置（于图3-23A中圈出），他们建议缝合加固。但是我们的观点是：有张力的吻合口即便是缝合加固也不能确保安全，我们对空肠系膜预处理的目的就是解除潜在的张力。而对于这个似乎最不安全的点，我们也做了研究，以ECR/GST60B为例，在切割止点的远端还有两排钛钉，切割止点至吻合止点间有约9 mm的间距（图3-23B），也就是说在此处有额外9 mm的组织作为减张加固。因此，缝合是多余的。从另一个角度讲，对于吻合位置高的病例，这个点是很难做到安全且满意加固，如果勉强缝合，可能反而造成组织的撕裂或切割，继而造成不必要的隐患。
图3-23A 吻合钉头端成钉结构示意图一
图3-23B 吻合钉头端成钉结构示意图二