现状与“华山”特色

目前，早期胃癌及近端胃癌的发病比例有逐年增加的趋势。以往对于近端胃早癌（upper early gastric cancer, U-EGC）的治疗方式多采用全胃切除（total gastrectomy,TG），主要原因是基于肿瘤的根治性（淋巴结清扫范围）的考量。但随着对U-EGC区域淋巴结转移率研究的深入，我们认识到近端胃切除（proximal gastrectomy, PG）结合D1+淋巴结清扫对于合适的U-EGC患者是足够的，且由于保留了部分胃功能，可以增加进食量，改善术后营养状态，纠正贫血及维生素B12缺乏，从而提高生存质量[1,2]。

传统的近端胃切除后吻合方式——食管胃吻合（esophagogastrostomy，E-G）由于存在较高的胃食管返流及吻合口狭窄的发生率已较少被使用，取而代之的是管状胃食管吻合、空肠间置（jejunal interposition，JI）、双通道吻合（double-tract，DT）及相关衍生方法，如空肠储袋间置法（jejunal pouch interposition，JPI）等[3-5]。研究证明，不论是JI还是DT都有着较好的抗反流效果，但同样都因为手术复杂、耗时长及耗费高等问题得不到广泛的认同。相对DT而言，JI手术更加繁冗，且间置的空肠袢有着排空障碍的风险[6,7]。

DT可以理解为在食管空肠R-Y（RY）的基础上，于无功能袢加做一个远端胃-空肠间的吻合（gastrojejunostomy，G-J），从而在E-J和G-J间间置了一段空肠，在提供了胃十二指肠通路的同时又提供了一条额外的空肠通路，有利于避免术后胃或空肠排空的障碍。但也正因为多了一条通路，食物的排空存在不确定性，残胃有废用的可能，也就是说部分病例食物仅通过空肠排空而不进入残胃。有专家提出做结肠后DT吻合，希望通过横结肠系膜的阻挡避免胃下垂来解决残胃废用的问题，但尚缺乏循证医学证据的支持，并且增加了手术的复杂度。目前而言，我们认为DT是PG的一种安全可靠的吻合方式，在功能性方面较TG-RY有一定的优势，但对于长期生存质量的提高还缺乏相关研究证据。(https://www.daowen.com)

近年来，双肌瓣吻合（double flap technique，DFT）在日本十分流行，该方法由Kamikawa等首先于2001年报道。DFT希望通过重建胃底的形态并通过作用于食管下端瓣膜压力来实现贲门再造的功能。多项研究证实其具有理想的抗返流及增加营养吸收的功能，但这种方法对手术技巧要求高，全腔镜下完成较困难，术后约有10%的吻合口狭窄发生率，适应证窄，这些都制约了其推广[8,9]。其他类似于DFT的改良E-G吻合如Single flap、SOFY、Knifeless方法等，手术技术上相对DFT简单，也有不错的疗效报道，但都是单中心、少例数的报道，缺乏远期的随访数据[10-12]。

我们团队在2014年初开展全腹腔镜下近端胃切除（totally laparoscopic proximal gastrectomy，TLPG）双通道吻合，是世界上最早报道线形吻合器完成TLPG-DT的团队之一[13]，之后由于E-J技术的改良，我们将FETE SPLT或Overlap SPLT结合到DT吻合上，都取得了满意的效果。自2019年起，我们团队开展了腹腔镜辅助的DFT，就目前所积累的经验而言，我们觉得相对于DT，DFT需要保留更多的残胃，因此需要更准确的术前分期及切缘判断，且由于需要大量的腔内缝合，不太适合吻合位置高的病例，故而在我们团队DFT的主要适应证为胃底或近端胃体的直径＜2 cm的T1a EGC。