动脉粥样硬化与冠心病
（一）动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是一种常见的动脉硬化症，病变主要累及大、中动脉，如主动脉、冠状动脉、脑动脉等。血液中的脂质在动脉内膜中沉积，引起局部管壁纤维增生和形成粥样斑块，导致管壁增厚、变硬、管腔狭窄，可使心脏、脑等器官继发缺血性病变，出现冠心病与急性脑血管病等。
动脉粥样硬化多见于中、老年人，近年来在我国的发病率有明显升高的趋势。冠状动脉粥样硬化引起的冠心病，是老年人死亡的常见原因之一。
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1.病因和发病机制 尚未完全阐明，下列因素被视为危险因素。
（1）高脂血症：流行病学调查和基础研究表明，血中胆固醇持续升高与本病的发生呈正相关。血浆内脂质以脂蛋白形式存在。脂蛋白由脂质（胆固醇及其酯、甘油三酯）与载脂蛋白组成。血浆脂蛋白按密度不同分为四类，即乳糜颗粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。血浆低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关，主要因为分子较小的脂蛋白容易透入动脉内膜，促进血管壁内平滑肌细胞迁移和增生形成斑块，引起动脉粥样硬化。高密度脂蛋白与动脉粥样硬化的发病呈负相关，可能与高密度脂蛋白有清除血液及外周组织中过多胆固醇的作用有关。
（2）高血压：据统计，高血压患者冠状动脉粥样硬化的发病率比血压正常者高4倍，而且与同性别、同年龄组的人相比较，其动脉粥样硬化的发病较早、病变较重。高血压时，由于血流对管壁的机械压力和冲击作用较大，动脉内膜容易受损，使血中脂蛋白易于透入内膜。同时内膜受损的血管壁胶原纤维显露，引起血小板聚集，从而释放生长因子，刺激动脉中膜平滑肌细胞增生并移入内膜，以吞噬和分解脂蛋白，并产生胶原纤维、弹力纤维等，形成斑块。
（3）吸烟：大量吸烟可使血液中的一氧化碳等有害物质浓度升高，损伤血管内皮细胞，使血脂易于透入内膜下。
（4）糖尿病：与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的发病率较高，发病年龄较轻，病变进展也较快。糖尿病患者由于糖代谢障碍，而使脂肪代谢增强，血中胆固醇、甘油三酯明显升高，同时高密度脂蛋白降低，可促进动脉粥样硬化的发生。
（5）其他因素：①年龄：老年人更易发生动脉粥样硬化。②性别：育龄妇女发病率较低，因为雌激素具有升高高密度脂蛋白的作用。③遗传：冠心病的家族聚集现象说明，遗传因素是动脉粥样硬化的危险因素之一。④缺少体育锻炼或体力活动减少。⑤长期精神紧张。⑥体重超重或肥胖等因素均与动脉粥样硬化的发生有关。
2.临床表现 随着病情的进一步发展，病变的中动脉管壁增厚变硬，管腔狭窄，相应器官会因缺血而出现临床表现，如：冠状动脉狭窄导致心肌缺血，可表现为心绞痛；脑动脉狭窄可造成脑供血不足，患者出现头痛、头晕、记忆力减退，长期缺血可引起脑萎缩。
另外，粥样斑块可继发血栓形成，阻塞管腔可导致心肌梗死、脑梗死等严重病变，患者会出现更加严重的临床表现。主动脉由于管腔粗大，管壁硬化不会导致管腔狭窄，而无缺血引起的临床表现。
3.药物治疗
（1）扩张血管的药物（参见心绞痛的治疗）。
（2）调节血脂的药物：他汀类，如辛伐他汀10～20 mg，每日1次；贝特类，苯扎贝特缓释片400 mg，每日1次。
（3）抗血小板药物：抗血小板的黏附和聚集，旨在防止血栓形成。可用阿司匹林50～100 mg，每日1次。
（二）冠心病
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血、缺氧性病变，亦称缺血性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、范围和程度不同，临床上将本病分为隐匿型或无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死五种临床类型。本节重点介绍心绞痛和心肌梗死。
1.心绞痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧所引起的临床综合征。
1）发病机制 在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉痉挛减少了供血量，或由于运动及其他原因使心肌耗氧量急剧增加，冠状动脉的血液供应不能满足机体代谢的需要，从而引起心肌缺血、缺氧。代谢产物堆积并刺激心传入神经末梢，兴奋经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑产生痛觉。同时，兴奋累及相应脊髓段的脊神经，使其分布的皮肤区域产生压榨和紧缩感。
2）临床表现
（1）症状：典型的心绞痛有以下特点。①诱因：劳累、恐惧、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等均可诱发。②部位：胸骨上段或中段之后，范围如手掌大小，可波及心前区，可放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。③性质：常为压迫、发闷或紧缩感，但不是刺痛或锐痛，可有窒息或濒死感。④持续时间：多为1～5 min，一般不超过15 min。⑤缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油后，多数患者可缓解。
（2）体征：疼痛发作时可出现面色苍白、冷汗、焦虑、心率加快和血压升高，在心尖部可闻及收缩期杂音等。
3）辅助检查
（1）心电图：检查心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法，尤其是心绞痛发作时，心电图的异常主要是ST-T改变。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动增加心脏负荷的方法诱发心肌缺血，或者采用动态心电图的方法记录到相应的变化。(https://www.daowen.com)
（2）超声心动图：M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构，可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查。此外，对急性心肌梗死的并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、心腔内附壁血栓等具有重要诊断价值。
（3）多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像：多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。
（4）冠状动脉造影：目前冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而有效的方法。在X线下，心导管经皮穿刺入相应动脉（桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉），沿主动脉行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口并插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这种方法可清楚显示冠状动脉血管有无狭窄病灶及程度，从而确定治疗方案（介入、手术或内科治疗）。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。
4）治疗
（1）发作期治疗：目的在于终止发作。主要措施包括休息、吸氧；药物治疗常选作用较快的硝酸酯制剂，这类药物可扩张冠状动脉，增加血流量，如硝酸甘油0.3～0.6 mg舌下含化，1～2 min起作用，可缓解心绞痛。
（2）缓解期治疗：消除诱因，适当运动，合理饮食，戒烟酒，使用持久的抗心绞痛药物，主要包括：①硝酸酯类药物，如硝酸异山梨酯（消心痛）；②β受体阻滞剂，如普萘洛尔；③钙通道阻滞剂，如硝苯地平；④冠状动脉扩张药，如双嘧达莫；⑤中医中药治疗，可用速效救心丸、复方丹参等。也可实施主动脉-冠状动脉旁路移植术、经皮腔内冠状动脉成形术等方法治疗。
2.心肌梗死 心肌梗死是由于冠状动脉急性阻塞，引起心肌严重而持续性缺血、缺氧所导致的局部心肌细胞的坏死。
1）病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔狭窄。在此基础上，一旦出现某些继发性病变或诱因，使管腔闭塞，又无侧支循环建立，可使血供急剧减少或中断，如持续1 h以上可导致心肌的缺血性坏死。其机制是在冠状动脉粥样硬化后又并发以下情况：①血栓形成；②斑块内出血；③冠状动脉持久性痉挛；④因情绪激动或过度劳累使心肌负荷增加而供血不足；⑤少数情况下，因大出血、休克等使冠状动脉循环血量急剧减少。
2）临床表现
（1）先兆：多数患者发病前数日有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重较为突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗、头晕，血压波动明显，或伴严重心律失常或心功能不全。
（2）症状：疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛的部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长时间，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。此外，还可出现全身症状或胃肠道症状。如果患者度过急性期，多数出现下述并发症：①心律失常；②左心衰竭及休克；③心脏破裂；④室壁瘤；⑤附壁血栓形成及栓塞。
（3）体征：①心脏体征：心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现房性奔马律，少数有室性奔马律；10％～20％患者在起病第2～3天出现心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。②血压降低。③休克或心力衰竭有关的其他体征。
3）治疗 保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，及时处理并发症，防止猝死。
（1）监测与一般治疗：①监测：密切观察患者血压、心率、呼吸、心电图、神志、疼痛及全身情况。②休息：卧床休息2周，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。③吸氧：最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩给氧。④护理：第1周患者应绝对卧床，注意饮食，保持大便通畅；以后根据病情适当安排活动。
（2）止痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注哌替啶或吗啡。
（3）再灌注疗法：①溶栓疗法：近年来应用尿激酶（或链激酶）溶栓疗法已成为治疗急性心肌梗死的主要措施，可使闭塞的冠状动脉早期再通，从而达到血液的再灌注，恢复对缺血心肌的血液供应，最大限度地缩小心肌梗死的面积，达到降低心力衰竭、心律失常的发生率以及近远期死亡率的目的。②经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）：应用此法可直接扩张狭窄血管，再灌注心肌。
（4）纠正心律失常：使用利多卡因静脉注射治疗室性心律失常。
（5）抗休克：可采用补充血容量、使用升压药物等措施来维持血压。
（6）治疗心力衰竭：根据病情使用利尿剂、血管扩张剂、非洋地黄类正性肌力药等。
（7）其他治疗：酌情选用促进心肌代谢药物、极化液疗法、右旋糖酐、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、药物抗凝疗法等。
点滴积累
（1）贫血是指单位容积的外周血中的红细胞和血红蛋白低于正常值。多种疾病会引起贫血表现。
（2）白血病是一种骨髓增殖异常而导致的恶性血液系统肿瘤。主要表现为贫血、出血、感染及组织器官的浸润。
（3）心血管系统的常见疾病主要有高血压病、动脉粥样硬化与冠心病，其病变特点是动脉硬化性疾病，累及全身各级动脉，并导致心脏、脑等重要生命器官继发严重血液循环障碍，从而危及患者的健康甚至生命。