一、糖尿病

一、糖尿病

糖尿病（diabetes）是一种体内胰岛素相对或绝对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、尿糖阳性为主要特征的疾病。长期糖类、脂肪和蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。

（一）病因及发病机制

目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准（1999）。

1.1型糖尿病　占糖尿病的10％左右。自身免疫病、遗传因素和环境因素等引起胰岛B细胞破坏和功能衰竭，导致体内胰岛素分泌不足进行性加重，最终可导致糖尿病。其主要特点：多在30岁前发病，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞明显减少，血中胰岛素降低，易出现酮症，治疗需依赖胰岛素。

2.2型糖尿病　约占糖尿病的90％。2型糖尿病的病程发展是从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。其主要特点：多在40岁以后发病，多见于肥胖者，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素正常、增多或降低，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。本型病因、发病机制不清楚，认为是遗传因素影响胰岛B细胞功能或者是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致。

3.其他特殊类型糖尿病　在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用），病因学相对明确的疾病，如胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品、巨细胞病毒感染等，可引起的一些高血糖状态。

4.妊娠糖尿病　妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量降低，不包括妊娠前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称为糖尿病合并妊娠。

（二）临床表现

1.代谢紊乱症状群　血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；患者常易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视物模糊。许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。

2.急性并发症　常见有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷，少见有乳酸中毒。最常见的为糖尿病酮症酸中毒，其临床表现为早期“三多一少”症状加重，酸中毒失代偿后出现疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水、尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷；晚期出现不同程度意识障碍、昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然患者常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而致体温不高，甚至偏低，这是预后不良的表现。

3.感染性疾病　糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生也更严重。肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患者，容易反复发作，严重者可发生肾及肾周脓肿、肾乳头坏死。疖、痈等皮肤化脓性感染可反复发生，有时可引起脓毒血症。皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。真菌性阴道炎和前庭大腺炎是女性患者常见并发症，多为白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺结核的发生率显著增高，病灶多呈渗出干酪性，易播散，且影像学表现多不典型，易致漏诊或误诊。

4.慢性并发症

（1）微血管病变：微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100 μm以下的毛细血管及微血管网。微血管病变是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微血管基底膜增厚和微循环障碍。

微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

①糖尿病肾病：慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，是终末期肾衰竭的主要原因，是1型糖尿病（T1DM）的主要死因。2型糖尿病（T2DM）的严重性仅次于心脑血管疾病。糖尿病微血管病变主要引起肾小球病变、肾小球硬化等疾病。

②视网膜病变：病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，这是导致失明的主要原因之一。

③其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛性坏死，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。可与其他心脏病共存，预后更差。

（2）大血管病变：动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病（主要是T2DM）人群中的发生率均明显增高。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

（3）神经系统并发症：可累及神经系统任何一部分。病因复杂，可能涉及动脉粥样硬化性血管疾病和微血管病变、代谢因素、自身免疫机制以及生长因子不足等。

①中枢神经系统并发症：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变、缺血性脑卒中、脑老化加速及老年性痴呆等。

②周围神经病变：常见的类型有远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变及非对称性的多发局灶性神经病变；其中远端对称性多发性神经病变是最常见的类型；以手足远端感觉运动神经受累最为多见。在诊断糖尿病周围神经病变时需排除其他病因引起的神经病变。

③自主神经病变：一般认为有症状者预后不良。多影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等。临床表现为胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等；休息时心动过速、直立性低血压、心肌缺血、QT间期延长等，严重者可发生心源性猝死；残尿量增加、尿失禁、尿潴留等；其他还有阳痿、瞳孔改变（缩小且不规则、对光反射消失、调节反射存在）、排汗异常（无汗、少汗或多汗）等。

（4）糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽（图12-6）。

（5）其他糖尿病：还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。口腔疾病也是常见的糖尿病并发症，而年龄达到30岁的口腔疾病患者多存在糖代谢异常。皮肤病变也很常见，某些为特异性，大多数为非特异性。糖尿病患者某些癌症如肝癌、胰腺癌、膀胱癌等的患病率升高。此外，抑郁、焦虑和认知功能损害等也较常见。

（三）诊断

1.诊断线索　①“三多一少”症状。②以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者。③高危人群：有IGR史；年龄≥45岁；超重或肥胖；T2DM的一级亲属；CDM史；多囊卵巢综合征；长期接受抗抑郁症药物治疗等。

此外，45岁以上健康体检或因各种疾病手术住院时应常规排除糖尿病。(https://www.daowen.com)

2.诊断标准　我国目前采用国际上通用WHO糖尿病专家委员会（1999）提出的诊断和分类标准（表12-1和表12-2），要点如下。

糖尿病诊断是基于空腹血糖（FPG）、随机血糖（任意时间点）或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2h血糖值（2hPG）。空腹指至少8h内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难以解释的体重减轻。FPG 3.9～6.0 mmol/L为正常，6.1～6.9 mmol/L为空腹血糖受损（IFG），达到7.0 mmol/L应考虑糖尿病。OGTT 2hPG＜7.7 mmol/L为正常糖耐量，7.8～11.1 mmol/L为糖耐量减低（IGT），达到11.1 mmol/L应考虑糖尿病。

（四）治疗

糖尿病的治疗不是一个单一的治疗，而是一个综合的治疗。国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理五个要点（有“五驾马车”之称）：糖尿病健康教育，医学营养治疗，运动治疗、血糖监测和药物治疗。

1.糖尿病健康教育　糖尿病健康教育是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。糖尿病健康教育包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续医学教育，患者及其家属和公众的卫生保健教育。每位糖尿病患者均应接受全面的糖尿病健康教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。

2.医学营养治疗　医学营养治疗是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。推荐所有糖尿病患者接受由营养师制订的个体化的医学营养治疗。其主要目标是帮助患者制订营养计划和形成良好的饮食习惯、纠正代谢紊乱，达到良好的代谢控制，提供最佳营养以改善患者健康状况、增加胰岛素敏感性和减缓B细胞功能障碍的进展。总的原则是确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。

3.运动治疗　运动治疗在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。应根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等，在医生指导下开展有规律的合适运动，循序渐进，并长期坚持。久坐时应每隔30 min进行一次短暂的身体活动，建议每周150 min中等强度运动。运动前、后要监测血糖。运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。T1DM患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。近期频繁发作低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动。

4.血糖监测　血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白测定。建议患者使用便携式血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），指导调整治疗方案。患者初诊时应进行常规检查，开始治疗时每3个月监测1次，血糖达标后每年也应至少监测2次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2～3周的血糖控制情况。

5.药物治疗　药物治疗包括口服降糖药和胰岛素注射制剂两大类。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药。其中1型糖尿病以饮食疗法为基础，应用胰岛素替代疗法为主，可配合使用口服降糖药；2型糖尿病以饮食疗法为主，以药物治疗和运动治疗为辅，药物治疗常用口服降糖药，一般选择双胍类降糖药，重症也可用胰岛素治疗。

口服降糖药主要有促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2抑制剂）。这些药物用法与剂量及不良反应见表12-3。胰岛素注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）。

1.口服降糖药　T2DM是进展性的疾病，为使血糖控制达标，临床上多数患者需药物治疗，且常常需要多种口服降糖药的联合治疗。

常用的口服降糖药如下。

（1）磺酰脲类（SUs）：主要作用为刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，使血糖下降。对有一定胰岛功能者疗效较好。其作为单药治疗主要应用于新诊断的T2DM非肥胖患者用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。随着疾病进展，需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当T2DM患者晚期胰岛B细胞功能衰竭时，SUs不再有效，而须采用外源性胰岛素替代治疗。不适用于T1DM患者和有严重并发症或胰岛B细胞功能很差的T2DM患者以及儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围手术期、全胰腺切除术后及对SUs过敏或有严重不良反应者等。

（2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂。主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或进餐时口服。较适用于T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类等联合使用（SUs除外）。其禁忌证与SUs相同。

（3）双胍类：目前广泛应用的是二甲双胍。二甲双胍是T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。降血糖的主要机制是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用，进而降低血糖。作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。在T1DM治疗中，与胰岛素联合应用可能会减少胰岛素用量和血糖波动。肾功能不全、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病患者、慢性营养不良者不宜使用；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女及对药物过敏或有严重不良反应者禁用。

（4）噻唑烷二酮类（TZDs，格列酮类）：主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性进而降低血糖；对心血管系统有保护作用。TZDs可促进脂肪重新分布，使脂肪从内脏组织转移至皮下组织，可能与TZDs提高胰岛素敏感性的作用有关，也可改善胰岛B细胞的功能。TZDs可单独使用或与其他降糖药合用治疗T2DM，尤其适合肥胖、胰岛素抵抗明显者。但不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）：食物中淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制α-葡萄糖苷酶从而可延迟糖类的吸收，降低餐后血糖。主要适用于以糖类为主食，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药合用。T1DM患者不宜单独使用，可在胰岛素治疗基础上加用AGI，有助于降低餐后血糖。不适用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。肝、肾功能不全者慎用。

2.胰岛素注射制剂　注射胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。

（1）胰岛素和胰岛素类似物分类：根据来源和化学结构的不同，分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。按作用起效快慢和维持时间，胰岛素可分为短效、中效、长效和预混胰岛素，胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。

（2）适应证：①T1DM患者；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症者；③手术、妊娠和分娩；④新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者；⑤新诊断的T2DM伴有明显高血糖者；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑥T2DM胰岛B细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。

（3）不良反应：低血糖反应、胰岛素过敏反应、双眼屈光变化、胰岛素性水肿与胰岛素抵抗等。已在国内上市的胰岛素和胰岛素类似物制剂的特点（皮下注射）见表12-4。