3.2 胃结肠韧带淋巴结
3.2.1 概述
胃结肠韧带为连接胃大弯与横结肠之间的韧带，由两层腹膜构成，向下延伸为大网膜（图1-1-46）。胃结肠韧带淋巴结（gastrocolic ligament lymph nodes，GCLN）主要包括胃网膜淋巴结（gastroepiploic lymph node，No.204）、幽门下淋巴结（infrapyloric lymph node，No.206，即胃癌No.6 组淋巴结）及胰头浅部淋巴结（superficial pancreatic head lymph node，No.14v）（图1-1-47）。其中，日本最新版《胃癌处理规约》又将幽门下淋巴结进一步细分为3 个亚组：胃网膜由动脉根部至胃大弯第一支间的淋巴结（No.6a）、幽门下动脉淋巴结（No.6i）、胃网膜右静脉与胰十二指肠上前静脉汇合部淋巴结（No.6v）[1，2]。
就胚胎学理论而言，在胚胎发育5～6周时，幽门下淋巴结位于胰腺右侧，主要引流来自胃大弯侧的淋巴液。第6周起，胃沿纵轴呈90°旋转，背侧逐渐发育为胃大弯，幽门下淋巴结也逐渐前移，并最终归于十二指肠系膜，并不在结肠系膜内（图1-1-48）[3]。第12周起，横结肠及其系膜开始向头侧翻转，左侧2/3～3/4 横结肠系膜与大网膜接触、融合并逐渐发育为结肠系膜前叶；右侧1/4～1/3 系膜与胰腺钩突前面及十二指肠水平部的腹膜接触、融合。胚胎发育期各系膜接触、融合等过程使得彼此之间可能存在潜在的淋巴、血管回流路径[4，5]。因此，GCLN 与结肠系膜淋巴结系统在胚胎学上虽分属“两个信封”，但GCLN 往往被视为结肠肿瘤潜在的结肠系膜外淋巴结转移点。在右半结肠癌切除术中，肿瘤位置靠近肝曲和横结肠的病例尤其需留意GCLN 的转移风险。
图1-1-46 胃结肠韧带解剖示意图
图1-1-47 GCLN 解剖位置示意图[6]
图1-1-48 胚胎发育5～6周时幽门下淋巴结位置变化示意图[3]
3.2.2 GCLN 转移规律
结肠的淋巴引流主要沿结肠供血动脉走行，考虑到回结肠动脉（ICA）及肠系膜下动脉（IMA）及其分支的解剖变异，与之相伴的淋巴引流路径亦非一成不变。通常认为，右半结肠淋巴引流汇集到ICA 和IMA 的根部，并按照结肠旁/肠壁淋巴结（paracolic/epicolic nodes）、中间淋巴结（intermediate nodes）以及主淋巴结（principal nodes）的顺序进行引流。右半结肠的淋巴引流还可沿肠系膜上静脉至Henle’s 干，并随后与胃部和胰腺的淋巴合流，从而形成右半结肠肿瘤至GCLN 转移的淋巴引流途径。
结肠肝曲主要由右结肠动脉升支、中结肠动脉右支或回结肠动脉结肠支及少量来自胃网膜右动脉分支供应。结肠肝曲的静脉和淋巴回流分别经与其动脉伴行的静脉及淋巴管，最后注入肠系膜上静脉及肠系膜上动脉周围的淋巴结，动静脉及淋巴吻合较丰富。基于结肠肝曲的上述解剖特点，有学者认为结肠肝曲肿瘤多伴有幽门下淋巴结转移[7]。我们团队的临床研究发现，约有9%的Ⅱ～Ⅲ期结肠肝曲肿瘤的患者出现了GCLN 阳性[8，9]。目前研究表明，对于结肠肿瘤，GCLN 的转移率为3.45%～17.78%不等（详见表1-1-9），且肿瘤的结肠系膜转移与周围神经侵犯是其转移的危险因素[10，11]。具有结肠系膜淋巴结转移的患者GCLN 的阳性率可高达12%。此外，Perrakis 等在未检出阳性肠旁淋巴结的病例中也发现了GCLN转移[12]，提示其存在一定的跳跃转移可能性。
表1-1-9 GCLN 转移情况[6，8-12]
注：GCLN：gastrocolic liga-ment lymph nodes，胃结肠韧带淋巴结
3.2.3 GCLN 清扫策略及对患者预后的影响
早在2009年，Hohenberger 提出CME 时就指出，应根据肿瘤原发灶位置沿远离原发灶的方向适当离断胃网膜血管弓，以降低胃网膜及胰头附近区域淋巴结的转移风险[13，14]。然而，根据第7版结肠癌TNM 分期标准，GCLN 并不属于结肠区域淋巴结，应属于远处转移。除辅助治疗外，清扫GCLN 是否能有效改善结肠癌，患者远期临床预后，亦有待更高级别临床研究证实。
虽然目前对于右半结肠癌是否需要常规清扫GCLN 或幽门下淋巴结尚存在争议[15]，但大多数学者认为，对于原发灶位于结肠肝曲或靠近结肠肝曲的病例，需进行GCLN 清扫。陆爱国教授主张对进展期和结肠肝曲肿瘤可以行扩大右半结肠癌D3 根治术。术中在腹腔镜下打开胃结肠韧带后沿胃网膜血管弓分离和清扫幽门下淋巴结，随后进一步扩大胃结肠韧带分离及大网膜的切除范围，使之达到距离肿瘤10～15cm，以确保根治[16]。有研究报道，右半结肠肿瘤的区域淋巴结转移主要发生在距离肿瘤10 cm 以内的淋巴结[17]。基于此，Bertelse 等建议根据肿瘤原发灶与胃结肠韧带之间的距离确定GCLN 的清扫方案，并推荐当二者距离＜10cm 时（不论左或右半结肠癌）行GCLN 清扫（图1-1-49）[10]。我们中心的研究表明，在腹腔镜右半结肠癌手术中行GCLN 或幽门下淋巴结清扫并不会显著增加患者术后并发症，提示该操作在腹腔镜下亦具备较强的安全性[8]。
图1-1-49 根据肿瘤原发灶与胃结肠韧带之间的距离确定是否行GCLN 清扫[10]
注：A：幽门下淋巴结；B：胃网膜淋巴结；黑色圆形：肿瘤原发灶；黑线：手术切线
目前大多数研究报道的GCLN 转移灶均较小，直径多在1cm 以下（3～15mm）[6，10]。同时，Uematsu 等所报道的GCLN 阳性病例均未出现血浆癌胚抗原（CEA）的升高[6]。这些研究结果表明，常规的术前影像学诊断及肿瘤标志物检测很可能难以判断GCLN 的转移情况。因此，外科医生往往需要通过肿瘤的位置、分期、GCLN 转移的危险因素等信息进行综合判断，并在必要时借助术中淋巴结示踪等技术，从而确定淋巴结清扫范围。(https://www.daowen.com)
3.2.4 小结
总体而言，目前主流观点将GCLN 视为结肠癌的远处转移淋巴结，且尚缺乏清扫GCLN 能改善结肠癌患者远期预后的高级别循证医学证据。就胚胎学角度而言，GCLN 与结肠系膜淋巴结虽分属于两个不同系统，但彼此可能存在潜在的引流路径。此外，腹腔镜下清扫GCLN 并不会显著增加术后并发症风险，也不会在根本上增加右半结肠切除术的手术难度。因此，我们认为，若右半结肠癌患者（尤其是进展期肿瘤、横结肠或结肠肝曲肿瘤患者），术前评估或术中探查发现高度怀疑有GCLN 转移，仍应考虑予以积极清扫，以期达到根治性切除的目的。对此类患者，亦可行保留胃网膜动、静脉的幽门下淋巴结清扫，以保留胃大弯侧的血供。
（严夏霖、冯波）
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