4.1 右结肠后间隙
4.1.1 概述
右结肠后间隙的概念
右结肠后间隙（right retro-colic space，RRCS）是常规右半结肠全系膜切除术（CME）手术所涉及的解剖间隙之一（图1-1-50）[1]，是存在于升结肠系膜脏层筋膜和后腹壁壁层筋膜（后腹膜）之间的一个各向交通的少血管间隙，其内填充疏松结缔。术中维持于该间隙内进行拓展，可确保右半结肠系膜的系膜完整性。
图1-1-50 右半结肠 CME 的主要手术间隙
注：RRCS：右结肠后间隙；TRCS：横结肠后间隙；IMS：系膜间间隙
远端十二脂肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、升结肠和近段横结肠及其系膜均由胚胎时期中肠（midgut）及其背侧系膜（dorsal mesentery）发育而来。中肠胚胎发育可大致分为三个阶段[2]：①肠管快速发育，长度超过其系膜，进而生成肠袢，进入脐带腔形成生理性疝；②随着腹腔空间增大、肠管发育速度减慢，肠袢逐渐旋转返回腹腔；③肠系膜随肠袢旋转、转位最终附着、固定于后腹壁。
传统解剖学观点认为，升结肠及其系膜在发育过程中固定于后腹壁，系膜脏层筋膜和腹壁壁层筋膜相融合，筋膜间隙消失。因此升结肠被归于“间位结肠”。1879年，澳大利亚解剖学家 Carl Toldt 发现在腹壁壁层筋膜和结肠系膜的脏层筋膜之间存在一层疏松结缔组织间隙（图1-1-51）[3]，此间隙被后人广泛引述为“Toldt’s 间隙”。20 世纪80年代，欧洲、日本有学者提出“间位结肠”亦有系膜。脏层筋膜呈“信封样”包绕升降结肠、结肠系膜及其内血管、淋巴管和脂肪组织[4]。RRCS 即位于升结肠及其系膜后方的 Toldt’s 间隙，沿此间隙分离可将升结肠系膜从后腹壁完整游离，可视作胚胎发育的逆过程[4，5]。
图1-1-51 右半结肠 Toldt’s 筋膜胚胎发育过程
注：结肠系膜的脏层筋膜和后腹壁的壁层筋膜之间的间隙为Toldt’s 间隙
RRCS 的范围
RRCS 即右侧 Toldt’s 间隙，其上界为十二指肠环的下缘（向上被胰十二指肠分为胰十二指肠前Fredet 间隙和后Treitz 间隙）；内侧界为肠系膜上动脉（SMV）右缘；外侧界为回盲部、升结肠和结肠肝区与后腹膜的附着缘（即右结肠旁沟）；尾侧界为肠系膜根部下缘。前方为升结肠系膜，后方为后壁层腹膜[6]。
RRCS 的结构
随着 CME 理念的推广普及，右半结肠 CME 手术标本的质量成为患者预后的独立影响因素，进而推动了结肠系膜解剖结构的进一步研究进展。Culligan[7]发现，右半结肠系膜横断面结构为：上层间皮细胞（surface mesothelium），构成腹侧面的系膜前筋膜；下层间皮细胞层（deep mesothelium），构成背侧面的系膜后筋膜，又称为“系膜脏层筋膜”。完整的右半结肠系膜脏层筋膜有一定的屏障作用[8]。两层筋膜间为脂肪层，由纤维结缔组织分割为脂肪小叶。
系膜背侧面为一层结缔组织（即 Toldt’s 间隙），该间隙下方为间皮细胞层（retroperitoneal mesothelium），构成壁层腹膜（图1-1-52）[7]。
图1-1-52 显微镜下右半结肠系膜、Toldt’s 间隙和后腹膜结构（横断面）
注：从上到下为从腹侧到背侧
Toldt’s 间 隙 前 后 径 为2～5mm[9]。BMI ＞24 kg/m2的患者，其 Toldt’s 间隙较疏松，易于解剖；而BMI ＜18kg/m2的患者中，Toldt’s 间隙薄且致密，结肠系膜紧密附着于后腹膜，术中解剖相对困难[10]。电镜下，肠系膜下方的 Toldt’s 间隙呈现为多层紧密叠加的结缔组织薄板，夹于结肠系膜脏层筋膜和后壁层筋膜之间（图1-1-53）[7]。
值得注意的是，Toldt’s 间隙内存在一定数量的淋巴管，但目前尚无证据表明这些淋巴管和结肠系膜内的淋巴管相交通[11]。综上所述，Toldt’s 间隙为结肠系膜和后腹膜之间的、具有一定厚度的、内含淋巴管的一层疏松结缔组织结构。一些文献将该解剖结构引述为“Toldt’s 筋膜”或“融合筋膜”是有待商榷的[9，12]。
图1-1-53 电镜下右半结肠系膜、Toldt’s 间隙和后腹膜结构（横断面）
4.1.2 RRCS 的临床意义
RRCS 手术入路与手术层面
右半结肠 CME 手术入路主要分尾侧入路和中间入路。
尾侧入路时，在右侧结肠旁沟可见 Toldt’s 线。该线为结肠系膜（系膜内脂肪呈黄色）和壁层腹膜（呈白色）的分界线，又常被引述为“黄白线”[9]。沿此线切开，可顺利进入Toldt’s 间隙（图1-1-54）；中间入路时，切开回结肠系膜后，见其背侧疏松组织即进入 Toldt’s 间隙，即RRSC。(https://www.daowen.com)
图1-1-54 右结肠旁沟腹膜反折侧面示意图
注：打开Toldt’s 线，即可进入Toldt’s 间隙（箭头所指绿色层面）
对于T1/T2 期肿瘤，癌组织尚未侵犯肠壁，则可在右Toldt’s 间隙内游离，该层面清晰，易于拓展；若肿瘤浸润较深，达到T3/T4，则可在黄白线外侧切开后腹膜，进入后壁层腹膜和肾前筋膜（Gerota 筋膜）之间的间隙。后壁层腹膜是抵御结肠癌侵犯的又一屏障。若 T4 肿瘤侵犯后腹膜，则需要打开肾前筋膜，切除部分肾周脂肪[6]。
部分学者对 RRCS 手术层面的选择仍有争议。Siani 认为[11，13]可以通过系膜筋膜交界（mesofascial interface）或后腹膜筋膜交界（retro-fascial interface）游结肠系膜（图1-1-55），而Liang [10]认为这在手术实践中是不可行的，解剖间隙应该位于 Toldt’s 间隙内。Toldt’s 间隙内的淋巴管和结肠系膜内的淋巴管是否相通有待进一步研究证实，其研究结果直接影响 CME 手术层面的选择。
图1-1-55 右半结肠系膜后间隙即手术层面
注：Meso-fascial Interface：系膜筋膜交界面；Retro-fascial Interface：后腹膜筋膜交界面。此处Toldt’s筋膜（Toldt’s fascial）即Toldt’s间隙。
RRCS 解剖与维持要领
术中保证在筋膜间间隙内解剖是 CME 手术成功的关键。为顺利进入并维持解剖间隙，术中应仔细辨别组织间颜色差异（肠系膜和后壁层腹膜颜色不同），注意解剖间隙是否为疏松结缔组织（腹腔镜下呈白色发丝样，有学者称之为“天使之发”），观察层面上下微血管走行（RRCS 内少血管，肠系膜内和后腹膜内血管走行不同），时刻注意筋膜表面是否完整光滑，有无脂肪组织突出等[12]。
4.1.3 小结
RRCS 是胚胎发育过程中升结肠系膜和后壁层腹膜之间形成的愈着间隙，由于其各向交通、少血管、内充填疏松结缔组织等特性，是右半结肠CME 手术的理想解剖间隙及手术平面。实践证明，沿此间隙轻柔分离，能够将右半结肠系膜从后壁层腹膜上完整游离，既保证了结肠系膜脏层筋膜的完整性，符合肿瘤学原则，又保持了后壁层腹膜的完整性，避免了其后方肾脏、输尿管、性腺血管等重要结构的损伤，符合微创理念。正确进入并维持该手术平面，是右半结肠 CME 成功的关键。
（苏浩、冯波）
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