4.2　横结肠后间隙——右半结肠CME 手术的指纹

4.2　横结肠后间隙——右半结肠CME 手术的指纹

4.2.1　横结肠后间隙的概念及范围

腹腔镜右半结肠CME 术已成为右半结肠恶性肿瘤手术的首选方式，而结肠系膜的完整性与患者术后长期生存与预后直接相关[1]。结肠系膜脏层筋膜将结肠系膜内的脂肪组织、血管及淋巴结如同信封般包裹起来，在手术过程中，结肠系膜脏层筋膜的腹侧面相对容易保证其完整性，而其背侧面由于通过Toldt’s 间隙与右半结肠后的后腹膜相附着，头侧则紧贴在胰腺前方，在分离时容易对系膜完整性造成破坏，所以对结肠后方间隙的认识是保证右半结肠CME 手术质量的前提。

这两个间隙根据部位不同可以命名为右结肠后间隙（right retrocolic space，RRCS）及横结肠后间 隙（transverse retrocolic space，TRCS）， 其 中TRCS 的具体边界如下：内侧边界为肠系膜上血管，外侧边界为十二指肠降段，头侧界为横结肠系膜根部，尾侧界为十二指肠水平部，其腹侧面为横结肠系膜的背侧，背侧面为胰十二指肠前筋膜[2]（图1-1-56）。

图1-1-56　横结肠后间隙与右结肠后间隙的范围及关系

4.2.2　TRCS 的临床意义

在右半结肠尾侧入路及中间入路中，右结肠后间隙是首先要拓展的层面，其内相关组织及血管较少，操作相对简单。而横结肠后间隙内的解剖较为复杂，每个病例都有其特殊性，这一区域内涉及的主要血管有：肠系膜上动静脉、结肠中动静脉，Henle’s 干及其属支包括胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、上右结肠静脉等（图1-1-57）。由于血管变异多元化，横结肠后间隙类似于人的指纹，从某种意义上是右半结肠CME 手术的“指纹与印章”，具有解剖特异性[3]。在拓展横结肠后间隙时如不能辨清血管走行及位置，容易造成血管损伤、出血等血管相关并发症，同时，出血时的钳夹、凝闭等操作也容易造成横结肠后间隙深部组织如胰腺、十二指肠等的损伤。

图1-1-57　横结肠后间隙及该范围内的主要血管及组织（虚线标记范围）(https://www.daowen.com)

在腹腔镜右半结肠CME 术中，横结肠后间隙通常是从尾侧向头侧分离的，在进入该间隙时，首先会在肠系膜上静脉的左下方遇到结肠中动脉，在根部离断结肠中动脉后，其背侧常常会有结肠中静脉或其分支走行，故在解剖血管时要多加留意。向外侧继续游离，可以看到Henle’s 干在胰腺表面走行并汇入肠系膜上静脉。该部位血管较精细，操作时要注意轻柔，建议将Henle’s 干的各属支都分离辨清后再进行分支离断。Henle’s 干的出血通常比较难处理，切忌盲目钳夹，如果不能立即止血，可以尝试先用小纱布填塞止血，在彻底游离周围组织后，再进行止血操作。Henle’s干有时比较难找，而大部分患者的右结肠静脉比较固定，这时可以通过Henle’s 干外侧结肠系膜内的右结肠静脉，逆行找到Henle’s 干所在部位（图1-1-58）。

图1-1-58　横结肠后间隙进入途径的失状位观

如果从尾侧向头侧拓展横结肠后间隙遇到困难，则可以尝试从头侧经系膜间间隙（intermesenteric space，IMS）向尾侧拓展横结肠后间隙，其具体方式可参考下文的“头侧入路”。通过上下结合的游离方式，可以较为安全地完成横结肠后间隙的拓展和游离。

（何子锐、冯波）

参考文献

[1]WEST N P Hohenberger W,WEBER K,et al.(2009).Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon [J].Journal of Clinical Oncology,28(2),272-278.

[2]ZHANG C E,DING Z H,HAI-TAO Y U,et al.Retrocolic spaces: anatomy of the surgical planes in laparoscopic right hemicolectomy for cancer [J].American Surgeon,2011,77(11),1546-1552.

[3]冯波，严夏霖，张森，等.腹腔镜右半结肠癌根治术Henle’s 干的解剖技巧.中华胃肠外科杂志，020（6），635-638.