4.1 右半结肠系膜的分区
传统解剖的认知往往是在离体固定的局部标本上获取的，无论在具体形态结构、毗邻关系还是感知认识方面与正常的生理状态都存在着一定的差异。3D 腹腔镜技术以及腔镜机器人的使用，使我们能立体直观地观察器官和组织的立体形态及毗邻结构，有助于加深我们对膜解剖的理解，更精细地开展手术。对结肠系膜的认识就是一个很好的例子，在传统的教科书中，升结肠和降结肠的系膜曾一度被认为在胚胎发育过程中会退化消失，从而使升结肠和降结肠被固定于后腹壁[16]。在腔镜下，我们可以看到结肠系膜是客观存在的，而且在体内有其独特的立体结构，呈现出一种中央低、四周高的“盆状”结构，各个平面之间由“间膜”相分隔。由于腹腔镜视野和操作器械有不能拐弯的局限性，决定了右半结肠系膜的游离不可能只通过某一个平面来完成。根据其系膜所在平面的不同我们将右半结肠系膜分为中央区（central part）、上部区（upper part）、和侧方区（lateral part）三个区域，每个区域对应一个手术操作平面（图1-3-5）。熟悉这三个区域的解剖边界和毗邻关系，有助于更好地规范D3+CME手术。
图1-3-5 右半结肠系膜的分区
4.1.1 中央区
中央区：为右半结肠系膜最深的部位，也是D3+CME 手术的重点和难点。其下方为回结肠血管；内侧越过肠系膜上血管，直至SMA 的左侧；外侧以十二指肠降部外侧缘为界并向下延伸；结肠中血管根部与Henle’s 干的连线构成其上缘。其后方的系膜床包括后腹膜、十二指肠前筋膜以及SMV 血管及动脉血管鞘。此处系膜床组成复杂，稍有不慎容易损伤重要脏器，甚至可能引起大出血，因此进入到正确的分离平面尤其重要。首先找到SMV 与回结肠血管的夹角，在其下方2～3cm处助手将回结肠血管提起，主刀对抗性牵拉回结肠系膜形成膜桥结构，切开膜桥后轻柔钝性向上分离，能清楚看到十二指肠水平部下缘即为正确分离平面（图1-3-6）。沿此平面向内侧拓展至SMV 右侧缘，半弧形向上沿肠系膜血管表面完整分离系膜前叶（图1-3-7），直至到达SMA 左侧缘，此时中央区下缘的分离完成。以SMV 为导向，自下而上分离外科干的同时向两侧拓展间隙即可完成中央区的分离（图1-3-8）。中央区的分离应注意一下几点： ①中央部系膜较薄，尤其是胰十二指肠系膜窗呈透明结构，应注意不要过分牵拉，以免破坏其完整性；② 系膜床与系膜床之间都有间膜分隔，间膜质地韧，宜锐性切开，以保证系膜床的完整；③ 右半结肠的血管变异较多，但除回结肠静脉外，发自肠系膜下静脉右侧缘的分支较少，在解剖外科干的过程中，可沿着肠系膜下静脉的右侧缘自下而上分离，然后再半弧形分离血管的前方，可减少术中出血的可能性。
图1-3-6 结肠系膜在两点之间形成线样的结构，称之为“膜桥”
图1-3-7 钝性分离结肠系膜至十二指肠右侧缘，显露胰头
图1-3-8 在血管根部结扎回结肠动静脉（ICA/ICV），结肠中动静脉（MCA/MCV），副右结肠静脉（aRCV）(https://www.daowen.com)
4.1.2 上部区
呈三角形结构，底边为结肠中动脉与结肠肝曲的连线，顶点位于横结肠系膜与胃网膜右系膜的“三三交汇”处（图1-3-9）。此处的系膜与系膜床主要表现为横结肠系膜前叶与胃网膜右系膜之间的疏松融合。由于两者都属于疏松结缔组织，分界并不明显。若不理解膜解剖，在分离过程中极易破坏系膜，造成术中出血和癌泄露。横结肠系膜右侧附着于肝脏下缘与升结肠系膜相延续，形成结肠肝曲；左侧附着在胰腺体尾部下缘与降结肠系膜相延续，形成结肠脾曲。横结肠系膜起着悬挂固定的作用，因而较肥厚。附着于胰十二指肠前方的中央部分相对较薄，且血管单一，适合分离。我们的经验是在分离完横结肠系膜与胃后壁的粘连后，沿胰腺下缘的外侧仔细辨认，可见到横结肠系膜与胃系膜之间形成的“三三交汇”区，此时不需要锐性切割，只需轻柔推剥即可达到分离目的（图1-3-10）。沿此分离平面向右分离，直至结肠肝曲自后腹膜完整游离。
图1-3-9 横结肠系膜与胃网膜右系膜的交汇处
图1-3-10 轻柔钝性分离胃网膜右系膜与横结肠系膜
4.1.3 侧方区
内侧界为十二指肠降部，尾侧为回结肠血管，外侧为右侧结肠旁沟，头侧为结肠肝曲与十二指肠球部下方的连线。此处的系膜床主要由肾周的Gerota 筋膜和后腹膜构成。分离过程中应注意以下几点：① 应从小肠系膜与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”切开腹膜，会比较容易找到正确的手术平面（图1-3-11）；② 此平面非常疏松，很容易分离，到达十二指肠降部外侧时，会感觉间隙变得较为致密，其实质是侧方区与中央区交界形成的间膜样结构。间膜向上至十二指肠球部下方后，转而走向结肠肝曲形成侧方区与上部区的分界，将此间膜结构切开后，右半结肠系膜后叶可完整游离；③ 此部分的分离容易走深，引起系膜床损伤。因此要紧贴着升结肠系膜进行分离，尤其是在其外侧缘，由于升结肠前方的浆膜与侧腹壁的壁层腹膜相延续，如不注意容易游离到侧腹壁的后方。
图1-3-11 从小肠系膜与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”切开腹膜