D3 淋巴结清扫

2010年卫生部《结直肠癌诊疗规范》指出，区域淋巴结包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站，其中系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结。对于这三站区域淋巴结的范围，日本《大肠癌处理规约》中有明确的描述，对于右半结肠肿瘤，因其属于肠系膜上动脉供血区域所属结肠，因此实施区域淋巴结清扫的范围应包括以下三站：① 肠旁淋巴结清扫（第一站），根据实际肿瘤血管供血情况不同，切除两端相应长度的肠管；② 中间淋巴结清扫（第二站），清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结；③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉起始部分布的淋巴结。

对于清扫范围须达到第三站淋巴结的情况，即D3 淋巴结清扫的适应证，日本《大肠癌诊疗规范》中有明确规定：以术前评估或术中探查的淋巴结转移情况或肿瘤浸润肠壁深度为依据。术前评估或术中探查发现可疑淋巴结转移者，须行D3 淋巴结清扫。术前评估或术中探查未发现淋巴结转移者，依据肿瘤浸润肠壁深度决定淋巴结清扫范围：对cT2 期结直肠癌（浸润至固有肌层者），至少须行D2 淋巴结清扫，亦可选择行D3 淋巴结清扫；对cT3、cT4a、cT4b 期结直肠癌，须行D3 淋巴结清扫。其中，对肠系膜上动脉系统供血的结肠癌区域的D3 淋巴结清扫的具体范围包括：第1 站，结肠旁淋巴结（N1，包括No.201，No.211，No.221）；第2 站，中间淋巴结（N2，包括No.202，No.212，No.222）；第3 站，中央淋巴结（N3，包括No.203，No.213，No.223）（图1-4-1）。其中第3 站特指为肠系膜上动脉发出与肿瘤供血相关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉或结肠中动脉）起始部淋巴结。我国2010年卫生部《结直肠癌诊疗规范》中亦明确指出T2-4 N0-2 M0 结肠癌需行D3 淋巴清扫。

图1-4-1　结直肠的淋巴引流(https://www.daowen.com)

对于肠管的切除范围，则包含有对第1 站淋巴结清扫的考量，需根据肿瘤实际供血动脉情况不同，切除肿瘤边缘近、远端相应长度的肠管，即所谓的“10+5 原则”，主要包括如下4 种情况：① 肿瘤由1 支动脉供血且肿瘤位于供血动脉下方，应切除肿瘤边缘远、近端各10cm 肠管（图1-4-2中的A）；②肿瘤由1 支动脉供血且该动脉距肿瘤边缘距离＜10cm，应切除供血动脉侧肿瘤边缘远端5cm、肿瘤另一侧10cm 肠管（图1-4-2 中的B）；③肿瘤由2 支动脉供血且2 支动脉距肿瘤边缘距离均＜10cm，应切除2 支供血动脉侧肿瘤边缘远端各5cm 肠管（图1-4-2 中的C）；④肿瘤由2支动脉供血，供血动脉距肿瘤边缘距离＜10cm一侧，应于该侧肿瘤边缘远端5cm 处离断肠管；供血动脉距肿瘤边缘距离＞10cm 一侧，应于该侧肿瘤边缘远端10cm处离断肠管（图1-4-2中的D）。

图1-4-2　由肠系膜上动脉系统供血的结肠癌行D1 淋巴结清扫时肠管切除范围

需要指出的是，D3 淋巴结主张的清扫范围，并不包括No.6组淋巴结即幽门下区淋巴结的清扫。