2.1　系膜完整性

CME 的核心任务是保持系膜的完整性。要点即在于脏层筋膜与壁层筋膜间的锐性分离。对于右半结肠，其后方的“神圣平面”间隙由右结肠后间隙（RRCS）与横结肠后间隙（TRCS）组成。RRCS 是由前方的结肠系膜间皮细胞层凭借Toldt’s 筋膜附着于后腹膜上，因此解剖分离操作相对简单，较易进入正确的间隙。而TRCS 的解剖学构成较RRCS 复杂，上界为横结肠系膜根部，下界为十二指肠水平部，内侧界为SMV，外侧界为十二指肠降部，前壁为横结肠系膜，后壁为胰头部和十二指肠，其间含有Henle’s 干及其属支，解剖变异较多，堪称右半结肠手术相关解剖结构中的“指纹”，也是“解锁”右半结肠手术难度的“密码”，操作中需要尤为注意。

对于系膜完整性，应当对手术标本有规范的评估标准。CME 评级采用由West 等人提出的方法，通过评估手术标本，评估手术行走的层面。根据术后标本系膜的质量，将其分为：A 级，结肠系膜层面（mesocolic plane），即结肠系膜浆膜完整光滑，并且血管结扎靠近血管根部；B 级，结肠系膜内层面（intramesocolic plane），即结肠系膜有部分破损，但破损未达到结肠固有肌层；C 级，固有肌层层面（muscularis propria plane），即结肠系膜有破损，且破损深达结肠固有肌层。CME评级与患者预后相关。在West 等人的报道中，对于结肠癌根治术后患者，CME 评级为A 级的，其5年生存率较B 级及C 级提高15%，而在Ⅲ期患者中，这一改善更为显著（图1-4-3）。(https://www.daowen.com)

图1-4-3　右半结肠 CME 标本的完整性评估