1.4　讨论

1.4.1　中间入路CME 的解剖学基础

开腹CME 手术采用外周入路，先从外向内游离右半结肠，将覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层腹膜锐性分离，直至肠系膜上动脉，暴露结肠供应血管。腹腔镜CME 则采用中间手术入路，先完成外科干清扫，中央血管结扎，从内下至外上实现结肠系膜的游离[4]。右半结肠CME 的游离是基于1 个外科平面以及肠管和比邻结构之间存在的3个无血管的潜在外科间隙。肾前筋膜PRF 为游离右侧结肠系膜提供了光滑的外科平面，RRCS、TRCS 和IMS 则是游离右侧结肠的外科间隙。IMS 位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可与TRCS交通，因此横结肠系膜的游离必须进入IMS。TRCS 直接向头侧拓展进入IMS 可实现完整切除横结肠系膜，这是中间入路的解剖学依据。

1.4.2　两种入路的选择

笔者所在中心于2012年报道过腹腔镜全结肠系膜切除的可行性和技术策略，并报道了联合中间入路和完全中间入路[5]。结果表明完全中间入路的手术时间更短，血管相关并发症也越少，通过完全中间入路，从下往上游离结肠系膜，一气呵成，理论上更加符合CME 原则。同时可避免联合中间入路反复上下翻转肠管及系膜的情况，不会因为上下解剖层次不同而不能达到CME 要求。所以我们认为，对于腹腔镜右半结肠CME 手术，CMA 是更好的选择。

然而，在临床工作中，要具体情况具体分析，结合实际情况选择合适的手术方式。对于一些Henle’s 干解剖困难、结肠中血管变异的病例，适时地选择联合中间入路，上下结合辨清血管走形，有助于我们精准地完成手术。对于初学者而言，联合入路能够帮助术者更加准确地辨别解剖结构，保证手术的安全，在对局部解剖不够熟悉的阶段，联合入路值得推荐。(https://www.daowen.com)

1.4.3　CMA 的要点与难点

CMA 的要点与难点在于胰腺下缘“爬坡”：完全中间入路须由下往上拓展TRCS，由横结肠系膜根部进入IMS，此时胰腺下缘的辨认与“爬坡”是CMA 的关键步骤之一[6]。误入胰腺后方及损伤胰腺实质造成出血及相应的血管并发症是完全中间入路的潜在风险。因此正确辨认胰腺下缘，掌握“爬坡”时机显得尤为关键。我们的研究表明，沿SMV 清扫外科干后，寻找胃结肠共同干，后者的出现提示胰腺下缘已经非常接近，此时应朝前上方解剖，做好“爬坡”准备。胃网膜右静脉的出现则提示进入IMS 的时机已经到来，可沿此静脉左缘进行解剖，较易进入IMS。

1.4.4　循RCV 的完全中间入路

Henle’s 干分型方法较多[7]，为方便临床应用，笔者推荐按汇入Henle’s 干的结肠静脉属支数量进行分型。根据结肠静脉属支数量不同，可将Henle’s 干分为0 型（0 支）、Ⅰ型（1 支）、Ⅱ型（2 支）、Ⅲ型（3 支）。在联合中间入路的例子中，可见患者RCV、MCV 均直接汇入SMV，Henle’s 干仅由RGEV 和ASPDV 汇合而成而无结肠静脉属支，故应为0 型；在完全中间入路的例子中，可见患者RCV、MCV 均汇入Henle’s 干，故应为Ⅱ型；在循RCV 的中间入路例子中，RCV汇入Henle’s 干，此为Ⅰ型，实际临床工作中，最常见的也是Ⅰ型[8]。由于拓展RRCS 相对来说比较容易，拓展后能够非常方便地找到RCV，再循着RCV 走行反向寻找，十之八九能够发现Henle’s 干。经过反复实践[9]，这是目前最安全、最精准、最值得推荐的解剖Henle’s 干的方法。采用循RCV 的完全中间入路，几乎可以做到无血手术，解剖效果赏心悦目，使患者获得最佳的根治效果。