1.3　完全中间入路腹腔镜右半结肠切除术

1.3　完全中间入路腹腔镜右半结肠切除术

1.3.1　患者信息

女性，45 岁，主诉右下腹隐痛3月余，加重一月，无手术史。

肠镜：升结肠近肝曲巨大不规则增殖性病灶，累及管腔全周，管腔狭窄，内镜勉强通过。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。术前分期：cT4N0-1M0。

1.3.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

同传统中间入路。

腹腔探查

腹腔镜进入患者腹腔后，探查有无肝脏转移、腹水、腹腔内癌转移结节等。

完全中间入路

起步同联合中间入路，在回结肠血管与肠系膜上血管的交角处打开结肠系膜，寻找Toldt’s 间隙（图2-1-7）。

图2-1-7　寻找Toldt’s 间隙

以肠系膜上静脉（SMV）为主线，自尾侧向头侧逐步打开血管鞘，逐步裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎，包括回结肠血管、结肠中动脉右支（图2-1-8）。

(https://www.daowen.com)

图2-1-8　清扫外科干并结扎其分支

进一步解剖Henle’s 干及其分支。自胰腺下缘“爬坡”，由横结肠系膜根部进入IMS（图2-1-9）。

图2-1-9　进入IMS

由于患者肿瘤位于升结肠近肝曲，可以行幽门下淋巴结清扫。胃网膜血管弓内打开胃结肠韧带，清扫No.6 组淋巴结，结扎胃网膜右动静脉（图2-1-10）。

游离结肠肝曲，自上而下或自下而上打开右结肠旁沟系膜附着，与RRCS 相贯通，游离右半结肠。

图2-1-10　幽门下淋巴结清扫

消化道重建参考联合中间入路段落。

手术难点

无论选择哪种入路，对Henle’s 干的解剖都是右半结肠手术的难点，也是决定整个右半结肠手术质量关键步骤。Henle’s 干的解剖变异较多，实际临床工作中，右结肠静脉RCV 汇入共同干最为常见[2]。在充分拓展RRCS 后，可以根据RCV的走行，精确地反向寻找到Henle’s 干，完成Henle’s 干的解剖分离。Henle’s 干多粗短，直接结扎易导致胰腺表面分支出血，腔镜下较难安全有效止血[3]，故笔者常规倾向于分别结扎其属支（图2-1-11）。

图2-1-11　根据RCV 走行寻找Henle’s 干