1.2　联合中间入路腹腔镜右半结肠切除术

1.2　联合中间入路腹腔镜右半结肠切除术

1.2.1　患者信息

男性，60岁，主诉右下腹胀痛3月余，无手术史。

肠镜：回盲部增殖性病灶，3.0cm×3.0cm，环肠腔一圈，表面附污苔，质脆易出血。

活检病理：腺癌。CT：回盲部肠壁增厚。术前分期：cT4N1M0。

1.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及穿刺器（Trocar）放置位置

见图2-1-1。

图2-1-1　患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

腹腔探查

腹腔镜进入患者腹腔后，探查有无肝脏转移、腹水、腹腔内癌转移结节等。

联合中间入路

患者选择头低脚高、右高左低位，小肠自然坠向左上腹部，将大网膜和横结肠稍微向头侧牵拉后即可显露出小肠系膜和右结肠系膜的前叶。助手左手提起结肠中血管根部，右手提起回结肠血管的投影，在回结肠血管与肠系膜上血管的交角处打开结肠系膜，寻找Toldt’s 间隙（图2-1-2）。

图2-1-2　寻找Toldt’s 间隙

以肠系膜上静脉（SMV）为主线，自尾侧向头侧逐步打开血管鞘，裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎，包括回结肠血管、右结肠动静脉、结肠中动脉分支（图2-1-3）。(https://www.daowen.com)

图2-1-3　清扫外科干并结扎其分支

解剖出结肠中静脉（MCV）根部及胰腺下缘。进一步寻找和拓展右结肠后间隙（RRCS）及TRCS（图2-1-4、图2-1-5）。

自胃网膜血管弓外打开胃结肠韧带，自上而下解剖结肠中血管及Henle’s 干。

图2-1-4　寻找和拓展TRCS

图2-1-5　寻找和拓展结肠后间隙

游离结肠肝曲，自上而下打开右结肠旁沟系膜附着，与RRCS 相贯通，游离右半结肠。

消化道重建

消化道重建可以采用小切口辅助下完成，亦或采用完全腹腔镜下完成。行回肠结肠吻合，可包括端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合。完全腹腔镜下多采用直线切割缝合器行侧侧吻合，包括顺蠕动（overlap 法）和逆蠕动（FETE 法）。共同开口可在腹腔镜下使用可吸收线行间断或连续缝合关闭，或使用倒刺线连续缝合关闭（图2-1-6）。

图2-1-6　小切口辅助进行消化道重建