2.2　尾侧联合中间入路右半结肠癌CME术式

2.2　尾侧联合中间入路右半结肠癌CME术式

2.2.1　患者信息

男性，64 岁，主诉进食后腹痛腹胀3月余，无手术史。

肠镜：升结肠肝曲一环形生长肿块，成菜花状，表面附污苔，质脆易出血。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。

术前分期：cT4N0-1M0。

2.2.2　手术步骤

腹腔探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，以明确有无肝脏、腹膜及肠系膜癌转移（图2-1-12）。

图2-1-12　腹腔探查

右结肠后间隙（RRCS）拓展

助手提起阑尾与回盲部，术者自尾侧打开右结肠旁沟腹膜反折线（图2-1-13 中的A），进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面[7]，即RRCS。此间隙内无重要的器官与复杂结构，分离相对容易、安全。助手将肠系膜向左侧牵引，术者自尾侧向头侧扩展RRCS（图2-1-13 中的B）至结肠肝曲水平，同时向内侧暴露十二指肠，此为进入横结肠后间隙（TRCS）的标志（图2-1-13中的C、D）。手术进行至此，转变为传统中间入路。

图2-1-13　由下而上、由外到内游离右半结肠及系膜

中间入路结扎肠系膜血管(https://www.daowen.com)

起步：以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图2-1-14 中的A），打开结肠系膜，可轻易与其后方已打开的RRCS 间隙相汇合（图2-1-14 中的B）。传统完全中间入路，年轻外科医生在寻找并拓展RRCS 时往往难以精准把握手术层面，层面过深容易进入肾前筋膜后方而损伤其后的输尿管、精索血管等重要结构，抑或层面过浅进入结肠系膜导致出血。在此术式中，RRCS 已在尾侧入路时充分打开，易于寻找到外科平面，后续操作更加便捷。

图2-1-14　中间入路起步点

术者继而以肠系膜上静脉（SMV）为主线，自尾侧向头侧逐步打开血管鞘，逐步裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎，进一步解剖Henle’s 干及其分支（图2-1-15）。

图2-1-15　中间入路结扎肠系膜根部血管

幽门下淋巴结清扫

由于患者肿瘤位于结肠肝曲，可以行幽门下淋巴结清扫。结扎胃网膜右动静脉（RGEV&RGVA）及幽门下动脉（IPA）（图2-1-16）。

图2-1-16　No.6 组淋巴结清扫

消化道重建

消化道重建可以采用小切口辅助下完成（图2-1-17），亦或采用完全腹腔镜下完成。行回肠结肠吻合，可包括端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合。完全腹腔镜下多采用直线切割缝合器行侧侧吻合，包括顺蠕动（Overlap 法）和逆蠕动（FETE 法）。共同开口可在腹腔镜下使用可吸收线行间断或连续缝合关闭，或使用倒刺线连续缝合关闭。

图2-1-17　小切口辅助进行消化道重建