2.3　讨论

2.3.1　尾侧联合中间入路CME 解剖学理论依据

现代结肠系膜理论认为，RRCS、TRCS、IMS为相互延续的完整外科平面[8，9]。该术式先以回盲部为起点，自下而上、由外向内寻找RRCS，随后拓展TRCS；而后转向中间入路，以肠系膜上静脉SMV 为主轴由下而上依次解剖、结扎肠系膜根部血管。此术式简化了完全中间入路CME 起步阶段分辨Toldt’s 筋膜与结肠系膜间隙的技术难点，同时采用完全中间入路进行系膜血管根部离断，保证了清扫淋巴的安全性，操作更简便、更安全，同时右半结肠系膜脏层筋膜亦保持完整，符合CME 原则。与中间入路相比，对于一些特定的病例，如较肥胖、系膜层次较难寻找的患者，该术式能够更加容易准确地寻找到正确的层面，有利于高质量地完成右半结肠CME 手术。

2.3.2　“右半结肠癌CME 术指纹”的概念

TRCS（图2-1-18 中的A）右界为十二指肠降段，左界为SMV，上至横结肠系膜根部，下至十二指肠水平部，前为横结肠系膜，后为胰腺。TRCS 的拓展与解剖是右半结肠癌CME 的关键步骤之一。TRCS 及在其中穿过的Henle’s 干（即胃肠共同干）解剖分型变异繁多[10]，每个患者不尽相同，如同病人的“指纹”，具有唯一性。故笔者将TRCS 及Henle’s 干其命名为右半结肠癌CME 的“指纹”。Henle’s 干分型方法较多[11]，为方便临床应用，笔者推荐按汇入Henle’s 干的结肠静脉属支数量进行分型。根据结肠静脉属支数量不同，可将Henle’s 干大致分为0 型（0 支）、Ⅰ型（1 支）、Ⅱ型（2 支）、Ⅲ型（3 支）。(https://www.daowen.com)

图2-1-18　横结肠后间隙（TRCS）

在本例手术中，可见患者RCV、MCV 均直接汇入SMV（图2-1-15 中的D，图2-1-15 中的F，图2-1-18 中 的B），Henle’s 干 仅 由RGEV 和ASPDV 汇合而成而无结肠静脉属支，故应为0 型。实际临床工作中最常见的为Ⅰ型，其中以RCV 汇入共同干最为常见。Henle’s 干多粗短，直接结扎之易导致止血夹滑脱出血，故笔者倾向于分别结扎其属支[12]。考虑到Henle’s 干变异，拓展该间隙时应仔细解剖，充分暴露Henle’s 干及其属支，避免对其盲目钳夹、结扎而导致难以控制的出血。Henle’s 干及其属支的损伤出血是右半结肠手术出血主要的因素，目前尚缺乏高质量临床研究总结其变异规律。