4.2　尾侧、头侧入路腹腔镜右半结肠癌CME 术

4.2.1　患者信息

女性，67 岁，主诉腹胀、便血3月余，无其他手术史。

肠镜：升结肠80cm 处不规则、菜花样肿物，表面附污苔、质脆易出血。

病理：（升结肠）腺癌。

CT：升结肠占位，5cm×6cm，与腹壁关系密切。术前分期：T4bN0M0 ，IIC 期。

4.2.2　手术步骤

全面探查腹腔，明确肿瘤部位（图2-1-28）。

图2-1-28　探查肿瘤位于升结肠近盲肠部，侵及右下腹壁腹膜

尾侧

患者体位为头低足高，将小肠、网膜等腹腔内容物移至上腹部，充分暴露近端小肠系膜与后腹膜的“黄白交界线”（图2-1-29）。在右侧髂总血管及右侧输尿管交界处上1cm 沿黄白交界处切开小肠背侧系膜，外侧到达盲肠外侧腹膜，内侧达到腹主动脉前方小肠系膜附着处，沿Toldt’s间隙向头侧游离（图2-1-30），达十二指肠水平部腹侧，经过胰头前方，直至显露十二指肠球部。

图2-1-29　术者右手超声刀沿结肠与回肠系膜交界部剪开

图2-1-30　超声刀非工作端向下打开SMV 表面系膜

头侧

患者体位为头高足低，胃大弯中部血管弓处打开胃结肠韧带，沿胃网膜血管向右分离大网膜，打开肝结肠韧带（图2-1-31）并进入胃系膜与横结肠系膜之间的融合间隙。向下切开右结肠旁沟系膜，由下向上切开回盲部系膜与右腹壁粘连带，切开到小肠系膜根部（图2-1-32）。

图2-1-31　切开肝结肠韧带

图2-1-32　切开到小肠系膜根部

中间联合

患者体位为头低足高，确认肠系膜上静脉走行后，提起回结肠血管，在其左侧缘切开结肠系膜，根部离断回结肠动、静脉（图2-1-33、图2-1-34、图2-1-35）。继续沿肠系膜上静脉向头侧解剖，可见右结静脉由肠系膜上血管发出，在其根部离断（图2-1-36、图2-1-37）。在显露中结肠动脉后，根部离断中结肠动脉、静脉（图2-1-38、图2-1-39）。而标准右半结肠切除术可保留中结肠动脉左支而切断右支。