5.2　“互”字式腹腔镜右半结肠切除术

5.2　“互”字式腹腔镜右半结肠切除术

5.2.1　患者信息

男性，52 岁，主诉间断便血1 个月。

肠镜：距离肛门60cm 一隆起型病变，占据1/2 管腔。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠起始段肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。

术前分期：cT3N0M0。

5.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

患者体位：患者采用仰卧分腿位（图2-1-46）。

图2-1-46　手术的体位

术者站位：术者站位于患者左侧，助手站位于患者右侧，扶镜手站立于患者两腿之间（图2-1-47）。处理血管时，术者可变位至两腿之间，助手站位于左侧，扶镜手站位于术者右后侧。

Trocar 位置：5 孔法，脐下2.0cm 放置10mm套管作为观察孔；左侧肋缘下3cm 锁骨中线处10mm 套管为主操作孔；腹直肌外缘距离观察孔5cm 处10mm 套管为术者副操作孔；麦氏点位5mm 套管及与主操作孔右侧对应位置5mm 套管为助手操作孔（图2-1-48）。

图2-1-47　术者站位

图2-1-48　Trocar 位置

“互”字式第一刀：上方的横“一”

以“互”字上横“一”标示胃结肠韧带，根据肿瘤位置在胃网膜血管弓内或者弓外切开，回盲部及升结肠肿瘤在弓外切开，不清扫No.6 组淋巴结；肝曲肿瘤在胃网膜血管弓内切开，清扫No.6 组淋巴结（图2-1-49）。

图2-1-49　胃结肠韧带的处理(https://www.daowen.com)

“互”字式横折“”中的横“一”

离断胃结肠韧带血管之后，需要显露胰腺，以横折“”中横“一”标示胰腺，其目的为了提示胰腺的显露在本术式中的作用，以胰腺为解剖标识点显露胃结肠干各属支血管，暂不予以处理，待中间入路会合后再行离断。（图2-1-50）

图2-1-50　胰腺上缘的显露

“互”字式第二刀：下方横“一”

将小肠自回盲部翻向头侧，显露小肠系膜根；助手夹持小肠系膜向腹侧提拉，辨识小肠系膜根与后腹膜的交界线，沿着此交界线切开小肠背侧系膜。游离界限：外侧到达盲肠外侧腹膜；内侧达到腹主动脉前方小肠系膜附着处，沿Toldt’s 间隙向头侧游离，游离层面在Gerota 筋膜之上（图2-1-51）。

图2-1-51　Toldt’s 间隙游离示意图

“互”字式中的撇折“ㄥ”

自下腔静脉腹侧掀起十二指肠水平部，而后将十二指肠水平部自结肠系膜上松解下来（此步骤并非必须将十二指肠完全掀起，有时是分离的过程中顺势而为，应该在游离过程中随时调整视角进行判断，防止误损伤十二指肠水平部），此处为Toldt’s 筋膜内外侧不相通，需切开Toldt’s融合筋膜才能显露胰腺及沿此平面游离十二指肠降部。沿十二指肠和胰腺表面向内侧头侧继续游离，内侧显露可见肠系膜上动静脉停止游离，此处的游离目的是将肠系膜上动静脉从背侧显露，寻找“互”字中的撇折“ㄥ”，以其代表十二指肠降部及水平部（图2-1-52）。

图2-1-52　十二指肠水平部显露

“互”字式第三刀：横折“”中“丨”

回结肠血管蒂与肠系膜上血管交角处切开结肠腹侧系膜，因背侧间隙已经拓展完成，可沿预定切开线全层切开。此时沿回结肠血管和肠系膜上血管交角全层切开结肠系膜，以外侧游离显露的肠系膜上动静脉背侧面为指示，此时血管的处理会很轻松，因头侧胃结肠干各属支已经解剖显露，在回结肠血管处理以后，该手术剩下需要处理的也只有5～6cm 长的外科干了（图2-1-53）。

图2-1-53　外科干的处理

注 意

根据肿瘤位置不同选择切除范围。回盲部及升结肠肿瘤在结肠中血管右侧切开，保留结肠中血管的左支，肝曲肿瘤在结肠中血管左侧切开，在结肠中动脉根部离断。

5.2.3　术后注意事项

术后根据病理结果选择是否需要辅助治疗。