5.3 讨论
自从1991年Jacobs[3]报告第1 例腹腔镜结肠切除手术后，经过20 多年的发展，腹腔镜结肠癌切除术无论从根治性及安全性方面均已得到了多项随机临床试验的论证[4]。随着高清腹腔镜的出现和外科医生技艺的日渐精湛，手术已经不再单纯局限在切除的层面，大家开始在胚胎学发生的角度去重新审视局部解剖结构，包括CME 技术、日本学者的D3 原则、膜解剖技术等，其目的均是为了获得肿瘤的最大根治，还有就是做到术中少出血甚至无血。
那么在概念纷杂的今天，怎样能找到一个既简单易记又确切实用的办法呢？基于欧美学者提出的“信封样结构”以及将游离间隙比喻成“天使的发丝”等，可以看到文化和信仰均影响着外科医生对手术及解剖结构的领悟。同时通过大量的临床实践也发现右半结肠游离过程中，在十二指肠包绕胰腺的区域其膜性结构相对独立，如何能进入到正确的解剖间隙，如何能和其他间隙融会贯通，对初学者来说是很难理解和掌握的，受到日本学者提出的Toldt’s 融合筋膜像汉字“互”字的启发，通过运用汉字“互”标示右半结肠切除术中的几个重要的解剖结构，这也是基于CME理论及其所描述的“信封样结构”的东方式理解。
“互”字左外侧的区域则为肿瘤生长的区域，本着肿瘤的非接触原则，此处操作可待血管处理完毕后进行。但笔者认为初始游离阶段如果能从外周完全掀起右侧结肠，可避免后期此处处理的重复动作，期待日本一项关于肿瘤“no touch”的随机对照研究JCOG1006[5]的结果能为研究带来进展。
此概念为单中心经验的总结，完全从下外侧、上外侧游离右半结肠，最后在中间血管区域会师，定义“互”字形可便于记忆和理解，但难免有个人理解偏差及牵强附会的可能，尚需临床资料的完善和整理，也期待不同入路的随机对照研究。
（谢忠士）
参考文献(https://www.daowen.com)
[1]HOHENBERGER W,WEBER K,MATZEL K,et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome[J].Colorectal Disease,2009,11(4):354-364.
[2]DIMITRIOU N,GRINIATSOS J.Complete mesocolic excision: Techniques and outcomes [J].World Journal of Castrointestinal oncology,2015,7(12): 383-388.
[3]JACOBS M，VERE J J,Goldstein H.Minimally invasive colon resection[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,1991,1:144-150.
[4]郑民华，朱倩林.中间入路腹腔镜辅助结肠切除术150 例临床分析[J].腹部外科，2008，21（1）：17-19.
[5]TAKII,Y,SHIMADA Y,MORIYA Y,et al.A Randomized Controlled Trial of the Conventional Technique Versus the No-touch Isolation Technique for Primary Tumor Resection in Patients with Colorectal Cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1006[J].Jpn J Clin Oncol,2014:44(1)97-100.