6.2　翻页式入路腹腔镜右半结肠切除术

6.2　翻页式入路腹腔镜右半结肠切除术

6.2.1　患者信息

男性，48 岁，主诉右下腹不适2 个月，加重1月余，无手术外伤史。

肠镜：回盲部隆起溃疡性肿块，大小约3cm×4cm，表面覆污苔，触之易出血。

病理：腺癌。

CT：升结肠肠壁增厚伴强化。

术前分期：cT3N0-1M0。

6.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

同传统中间入路。

腹腔探查

腹腔镜进入患者腹腔后，探查有无肝脏转移、腹水、腹腔内癌转移结节等。

中间入路打开结肠系膜

在选择头低脚高、右高左低位之后，小肠自然坠向左上腹部，然后将大网膜和横结肠稍微向头侧牵拉后即可显露出小肠系膜和右结肠系膜的前叶。解剖起始点与传统中间入路相同，助手左手提起结肠中血管根部，右手提起回结肠血管的体表投影，在回结肠血管与肠系膜上血管的交角处打开结肠系膜，沿着肠系膜上静脉左侧一路向头侧分离，直到胰腺下方（图2-1-55）。

图2-1-55　中间入路打开结肠系膜(https://www.daowen.com)

暴露肠系膜上动静脉各分支

助手提起结肠系膜，如翻书样展开，术者暴露肠系膜上静脉表面，并自尾侧至头侧沿途显露肠系膜上动静脉各分支根部，包括回结肠动静脉，右结肠动静脉，胃结肠干，结肠中动静脉等，暂不离断各分支（图2-1-56）。

图2-1-56　暴露肠系膜上动静脉各分支

拓展右结肠后间隙及横结肠后间隙

在确认肠系膜上动静脉各分支位置后，从回结肠血管的两侧向外侧拓展右结肠后间隙，此时要注意保证结肠系膜完整，同时要避免层面过深进入肾前筋膜层面，损伤后腹膜下的生殖血管及输尿管。向上拓展横结肠后间隙，此时可以分步根部离断肠系膜上血管各分支，离断结肠中血管根部后进入横结肠后间隙，仔细解剖Henle’s 干及各属支，避免损伤血管。向上在胰腺表面爬坡，以达到横结肠系膜完整切除的目的。拓展时如遇到困难，可以结合头侧入路从系膜间间隙向横结肠后间隙方向拓展（图2-1-57）。

图2-1-57　拓展右结肠后间隙及横结肠后间隙

游离右半结肠

助手提起阑尾，并将升结肠向上向左侧牵拉展开，术者从回盲部外侧向上打开右结肠旁沟系膜附着处，并与内侧右结肠后间隙相贯通。助手左手提起胃窦部，右手将肝区向下压，术者打开横结肠系膜附着缘后，整块移除肿块及相应右半结肠肠段（图2-1-58）。

图2-1-58　游离右半结肠

消化道重建

同传统中间入路。