6.3　讨论

本中心在2012年报道过腹腔镜全结肠系膜切除的可行性和技术策略[2]，并提出了联合中间入路和完全中间入路[3]。在仔细辨明手术层面和解剖标志物后，完全中间入路的手术时间更短，血管相关并发症也越少，但在我们临床工作中，腹腔镜右半结肠全系膜切除还是会遇到一些麻烦：①术者在手术过程中会不经意间遇到杠杆效应，这可能会造成术中一些重要器官组织受损；②中间入路需要沿着肠系膜上静脉表面向头侧解剖，但肠系膜上动静脉的分支多且复杂，常常会遇到解剖变异，尤其是Henle’s 干更为复杂易出血，所以将所有动静脉属支解剖出来辨认清楚后再逐个结扎能保证血管完全性。右结肠后间隙和横结肠后间隙是右半结肠恶性肿瘤手术最为重要的两个外科学平面。充分辨认血管并离断后拓展相关外科平面能增加最终肠管游离的安全性，同时也相对容易，所以在我们中心，从2011年起，就开始逐步探索翻页式中间入路。

本中心数据显示翻页式中间入路的系膜完整度达到了93.1%[4]，与别的研究结果相当（86%～94%）[5-7]。West 教授[8-10]指出结肠系膜平面的完整性与局部复发率和无病生存、总生存相关，根据单因素分析，系膜完整性好的病例比系膜完整性差的患者的5年总体生存率要提高15%。值得一提的是，Ⅲ期结直肠癌患者的5年生存获益能达到27%。而结肠系膜完整性中和系膜完整性差的病例总体预后都不尽人意，提示了全结肠系膜切除术保持系膜完整性的重要性。

淋巴结获取数量对于恶性肿瘤分期，术后治疗措施选择和术后预后等问题息息相关[11]。即使是Ⅰ期和Ⅱ期的结直肠恶性肿瘤患者，也有25%由于没有预料到的复发而去世[12]。同时由于淋巴结术前、术中示踪条件和技术的限制，仍有一部分转移淋巴结术后仍留在体内。所以尽可能多的淋巴结清扫可以提高术后生存。有关翻页式中间入路的研究显示平均淋巴结清扫数量为20.6 ± 7.7枚[4]，与对照组无显著性差异，与别的研究也相差无几[6，7]。(https://www.daowen.com)

通常左半结肠的解剖游离相较于右半结肠来说简单一些，尤其是腹腔镜下的右半结肠癌根治术，其复杂的层面融合、极大的动静脉属支变异度都考验着术者的手术操作技巧，尤其是Henle’s干部位的解剖，是腹腔镜右半结肠手术术中出血的主要部位[13，14]。为了避免右半结肠手术中的血管性出血，一定要仔细辨认各分支血管的起始点和走行后再将其离断。一般来说Henle’s 干有6个分支：胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、上右结肠静脉、结肠中静脉和副结肠中静脉[15]。回结肠动静脉的解剖位置一般比较固定，所以其与游离肠系膜上静脉的夹角常称为右半结肠癌根治术的起始点[16]。但如果存在血管变异，那么对于年轻外科医生而言，要辨识血管根部就没那么容易了。在本中心开展翻页式入路研究过程中就出现过一例病例，我们一开始将肠系膜上静脉当作回结肠静脉提起并进入了小肠系膜间隙，由于应用的是翻页式入路，我们并没有过早就行回结肠血管的离断，避免了手术并发症。

翻页式中间入路的术中出血量明显较少，这可能与翻页式中间入路的血管相关并发症较少有关[4]。我们认为在充分拓展了相关外科平面后，对于肠系膜上动静脉各属支的辨识将会更清楚和准确，之后再进行游离和离断将会更安全。