7.2 腹腔镜往复式右半结肠D3 根治术
7.2.1 患者信息
男性，65 岁，主诉腹痛腹胀2月余，既往无特殊病史。
结肠镜：升结肠有一环形生长肿块，菜花状，质脆，易出血。
活检病理：腺癌。
胸部CT：未见异常。
腹部增强CT：升结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑升结肠癌。
术前分期：cT3N+M0。
7.2.2 手术步骤
患者体位、术者站位及Trocar 放置位置
患者取平卧位，分开双腿，头高脚低位，主刀站于患者两腿间，扶镜手和第一助手均站位于患者左侧采用5 孔法进行手术（图2-1-59）。
腹腔探查
进入腹腔后，进行腹腔探查，探查腹膜、网膜、器官表面以及盆底有无种植结节；探查明确肿瘤位置、肠管浆膜浸润情况和与肿瘤周围组织的关系，决定手术切除范围。
图2-1-59 手术人员站位及Trocar 布置
定位SMV
头侧经网膜弓外游离大网膜，在胰腺下缘定位SMV。患者处于头高足低并向左侧稍微倾斜体位，将小肠移至左侧腹部、大网膜推向下腹部，充分暴露手术野。助手一只手钳夹胃大弯网膜弓，并向头侧和腹侧牵拉，主刀于网膜弓外由中部向右侧游离网膜至胃网膜右血管根部。然后，助手一只手钳夹并提起胃网膜右血管，另外一只手钳夹住胰腺上缘脂肪组织，主刀向尾侧牵拉中结肠血管，充分显露胰腺下缘，沿胰腺下缘稍向左侧分离显露出肠系膜上静脉（SMV）（图2-1-60）。
图2-1-60 牵拉网膜右静脉和动脉（RGEV 和RGEA）和中结肠动脉（MCA），于胰腺下缘显露肠系膜上静脉（SMV）(https://www.daowen.com)
沿SMV 左侧缘纵向往复式切开覆盖于SMV前方的薄层脂肪组织，显露结扎SMA 各个分支，全程显露SMV。将大网膜翻至横结肠上方，助手一只手钳夹中结肠血管，将横结肠向腹侧及头侧牵拉张紧。助手另外一只手钳夹住回结肠血管，将回盲部向腹侧牵拉，张紧结肠系膜，这样就能清晰定位肠系膜上静脉（SMV）。首先在中结肠血管左侧辨认胰颈下缘，确定往复式游离的止点（图2-1-61 中的A）。于SMV 投影左侧缘切开SMV 表面的腹膜，并沿SMV 左侧向显露的游离止点推进，该步骤只切开腹膜，并在结肠中血管左侧无血管区域进入网膜囊，与头侧操作会师。术者继续以SMV 为主线，沿SMV 的左侧自尾侧向头侧反复多次切开覆盖于SMV 前方的薄层脂肪组织，充分显露SMV 的全长（图2-1-61 中的B）。此步骤中依次显露和处理可能从前方跨越SMV 的回结肠动脉（图2-1-61 中的C）、右结肠动脉（图2-1-61 中的D）及中结肠动脉（图2-1-61 中的E）。
图2-1-61 显露结扎SMA 分支
结扎处理MCV 和ICV
中结肠静脉的起源距离胃结肠静脉干很近，与中结肠动脉的毗邻关系比较恒定，沿肠系膜上静脉继续向头侧小心解剖即可定位。采用胰颈下缘定位中结肠血管的方法被认为是较为准确的方法。在胰颈处显露中结肠静脉（图2-1-62 中的A），予以结扎切断。继续使用超声刀或者电钩解剖裸化回结肠静脉（图2-1-62 中的B），并给予结扎和切断。
图2-1-62 游离并结扎中结肠静脉和回结肠静脉
拓展右结肠后间隙
于回结肠血管结扎处进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面，即右结肠后间隙（图2-1-63 中的A）。十二指肠水平部通常位于回结肠血管蒂的后方，此处的游离和出血的处理需注意避免损伤十二指肠水平部。助手将肠系膜向右上腹牵引，术者自尾侧向头侧拓展右结肠后间隙至结肠肝曲水平，同时向头侧逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头（图2-1-63 中的B）。
图2-1-63 自尾侧向头侧拓展右结肠后间隙，逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头
离断胃结肠静脉干分支
继续沿SMV 右侧向胰颈方向进行分离，游离过程中注意避免钝性分离SMV 的滋养血管（图2-1-64 中的A），应使用超声刀等能量设备进行离断。一旦出现滋养血管出血，可给予纱布压迫，不可盲目止血，以免加重血管损伤。游离过程中以胰腺和肠系膜上静脉为解剖标记可定位右结肠血管和Henle’s 干，逐一显露胃结肠静脉干的各个分支（图2-1-64 中的B），单独切断右结肠静脉，避免根部结扎胃结肠静脉干导致胰十二指肠前静脉出血。继续游离回盲部及右侧结肠旁沟，至此，完成全部结肠游离和淋巴结清扫（图2-1-64 中的C）。
图2-1-64 沿SMV 右侧游离时注意妥善处理进入SMV 的滋养血管（箭头所示，A），逐一显露Henle’s 干的右结肠静脉属支（B），直至完成全部游离和清扫（C）
消化道重建
经脐部小切口在体外完成消化道重建。扩大脐旁观察孔做长约6cm 的正中切口，取出游离肠管后分离肠旁的边缘血管。采用器械或者手工缝合行回结肠端侧吻合，将肠管送回腹腔，2-0 Prolene 线连续缝合关闭系膜裂孔。腹腔镜下检查腹腔内有无活动性出血，理顺小肠，于右膈下置引流管经右下腹Trocar 引出，关腹。