7.3　讨论

腹腔镜CME 正逐渐成为结肠癌治疗的标准手术方法，其最重要和困难的核心要素是中央血管结扎（CVL）。特别是在右半结肠切除术中，常常需在高位或结肠动脉分支的起始点结扎各结肠分支血管，完整清扫位于SMV 前方的淋巴结，对外科手术提出更高的挑战。另外，右半结肠手术常常涉及较复杂的血管解剖和变异，特别是胃结肠干至胰腺下缘区域，SMV 各个属支数量和汇入部位的不确定性，再加上胰头、SMV 前方肥厚的系膜脂肪组织及脆弱的静脉壁，增加了手术难度和并发症发生的概率。因此，术中准确把握SMV走行及位于近胰腺下缘的各个属支血管的解剖，是完成标准化根治术及避免出血、副损伤的关键。

该手术方式主要具有以下几个特色。①在胚胎发育过程中，腹膜及腹膜下筋膜沿血管长轴生长发育并逐渐融合，手术中沿血管长轴纵向反复多次薄层切开腹膜及筋膜组织，这样沿各层筋膜间隙的纵向操作较传统的平行式推进（动静脉同步处理及SMV/SMA 前后间隙的平行推进）更加容易。②SMV 左侧1/3 的前方罕有血管属支汇入，沿SMV 左缘优先处理其前方跨过的动脉分支，而暂不分离SMV 的中1/3 及右1/3 的前方，待动脉处理结束，可自然显露SMV 的全长，再处理中结肠、右结肠、回结肠等静脉属支，即使遭遇变异的静脉属支，也可大大降低损伤各个属支乃至SMV 主干的风险。③腹腔镜手术中导致出血的另一个常见原因是对横结肠的过度牵拉。特别是为达到更好的牵拉效果而优先分离Toldt’s 间隙，尽管更好的张力有利于清扫淋巴脂肪组织，并能充分游离结肠系膜后方及胰头前方的疏松间隙，但过度的张力也容易传递到胃结肠干的属支，极易导致分离过程中撕裂静脉壁而导致出血。本法在完成SMV 前方游离前并不分离Toldt’s 间隙，因而并不会将横结肠的牵拉张力传递到胰十二指肠前静脉及右结肠静脉。④以胰腺颈部为标志，每一次往复操作的终点均以清楚显露胰腺颈部结束，其优势在于在处理中结肠动脉、中结肠静脉或胃结肠干之前，其头侧的胰腺组织均在前一步骤中得以显露。即使这些血管意外损伤出血，主刀医生也可准确判断出血部位与SMV 的距离，避免盲目止血损伤SMV。(https://www.daowen.com)

采用该术式时需注意以下几点。①在显露SMV 头侧区域时，需要注意空肠静脉（近端空肠）常有一粗大属支跨越SMA 前方汇入SMV 左侧壁，被SMA 抬起略高于SMV 所在平面，因此沿SMV左缘分离时应严格以SMV 左侧缘为标志，紧沿其左缘分离，尽量避免向左侧偏移，可有效避免空肠静脉损伤。②在显露完SMV 的全长后开始处理静脉属支，可优先处理中结肠静脉，再处理右结肠静脉和回结肠静脉。文献显示约84.5%病例的中结肠静脉引流入SMV，12%的病例引流入胃结肠干[6]，当中结肠动脉被处理后，中结肠静脉接受头侧牵拉时，张力就显著增加，容易导致静脉壁撕裂出血，从而导致止血时损伤SMV。