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1.2　机器人辅助腹腔镜中间入路逆时针翻书式右半结肠切除л 形消化道重建

更新于 2026年10月28日 版权声明
1.2　机器人辅助腹腔镜中间入路逆时针翻书式右半结肠切除л 形消化道重建

1.2.1　患者信息

男性，49 岁，主诉大便带血1月余，无手术史。

肠镜：升结肠肝曲一溃疡性肿块，菜花状，表面附污苔，质脆易出血。

病理：腺癌。

CT：升结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。

术前分期：cT3N0-1M0。

1.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

全麻后取头低右高体位，Trocar 分布见图2-3-1。

图示

图2-3-1　患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

腹腔探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，以明确有无肝脏、腹膜及肠系膜癌转移（图2-3-2、图2-3-3） 肿瘤。

Todlt 间隙显露

以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图2-3-4），3 号臂无创抓钳提起结肠中动脉，2 号臂双极电凝提起回结肠动静脉，1 号臂超声刀在回结肠动静脉与肠系膜上静脉夹角处打开结肠系膜，并以此为入口向右后进入Todlt’s 间隙（图2-3-5）进行拓展至侧腹壁处。

图示

图2-3-2　腹腔探查

图示

图2-3-3　探查肿瘤位置

图示

图2-3-4　ICV/ICA 的左肠系膜表面的投影

图示

图2-3-5　Toldt’s 间隙(https://www.daowen.com)

中间入路结扎肠系膜上静脉右侧血管

沿肠系膜上动静血管向上，分离裸化动静脉各个属支，清扫淋巴结。分别Hemo-lock 夹闭并切断回结肠动静脉、副右结肠血管（有的患者无此血管）和结肠中动静脉或结肠中动静脉右支（图2-3-6）。若肿瘤位于肝曲或横结肠近肝曲处需行扩大右半切除，进行6 组淋巴清扫，这时3 号臂提起横结肠，推剥胰前方包膜，向右侧向上拓展进入横结肠后间隙（TRCS），可见到胃结肠干（Henle’s 干）及其分支，根部离断胃网膜右动静脉，在胰腺前方向外拓展至十二指肠外侧（图2-3- 7）。

图示

图2-3-6　夹闭并切断回结肠动静脉、副右结肠血管和结肠中动静脉或结肠中动静脉右支

图示

图2-3-7　在Henle’s 干根部离断胃网膜右动静脉

横结肠右侧及升结肠游离

回盲部及升结肠癌在胃网膜右血管弓外离断胃结肠韧带，结肠肝曲、横结肠近肝曲癌要在胃网膜右血管弓内离断胃结肠韧带向右分离，游离结肠肝曲（图2-3-8）。再沿Toldt 筋膜和右肾前筋膜之间的无血管间隙（RRCS），在右侧精索/卵巢血管和右输尿管和十二指肠表面，自上向下，自内向外进行顺时针分离至回肠与回盲部开成的膜桥处，剪开膜桥完成右半结肠切除（图2-3-9、图2-3-10）。

图示

图2-3-8　游离结肠肝区

图示

图2-3-9　沿RRCS 分离

图示

图2-3-10　剪开膜桥

吻合

吻合方法多种：①端端吻合；②端侧吻合；③侧侧吻合（图2-3-11）。可作辅助切口行拖出吻合，也可行腹腔内吻合。本文重点要介绍的是机器人援助腹腔镜腔内回肠—横结肠π 形吻合，这种方式除具备侧侧吻合无张力优势外应该是血运最好的方式。

图示

图2-3-11　吻合方式

具体操作步骤如下：①将回肠与横结肠侧侧靠拢展平后现两端固定，用小圆针通电在吻合口左侧端分别在回肠、横结肠烧一直径约1cm 小口（图2-3-12 中的A）；②45mm 腔镜切割闭合器从助手孔插入回肠及横结肠内击发完成切割吻合（图2-3-12 中的B）；③3-0 倒刺线关闭共同开口（图2-3-12 中的C、D）；④45mm 腔镜切割闭合器距吻合口右边缘4～6cm 处分别离断回肠和横结肠，右侧共同关闭口加固减张缝合1～2 针（图2-3-12 中的E、F、G）。

图示

图示

图2-3-12　机器人辅助腹腔镜腔内回肠-横结肠π 形吻合操作步骤

✍AI写作