1.3　讨论

1.3　讨论

1.3.1　机器人右半结肠切除优势

右半结肠癌手术方式演变从传统的开腹手术到腹腔镜手术再到机器人手术三者共存。切除范围从局部切除到根治性切除，再到右半结肠完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）[1]。传统开腹手术有创伤大、出血多、并发症多、恢复慢、住院时间长等缺陷，虽然受技术实力和设备限制在基层医院仍是主流手术，但在大多数中心大医院目前运用正在逐渐减少。随着科技进步，腹腔镜手术得到了广泛开展。自1991年Jacob 等[2]完成了首例腹腔镜右半结肠切除以来，经过20 多年的发展与推广，凭借其出血少，创伤小，恢复快，相近的肿瘤学疗效等特点，目前已成为大中心医院主流手术方式，并在结直肠外科领域首先写入NCCN 指南。自2000年达芬奇手术机器人手术系统通过美国FDA市场认证后，凭借其3D高清影像、灵活的高自由度机械臂，动作校正及抖动过滤等腹腔镜所不具备的优势，降低了腹腔镜手术的学习门槛，使手术学习曲线更短。目前机器人手术已广泛使用于泌尿外科、妇产科、普通外科、心胸外科等。自Weber 等[3]于2001年首次实施机器人结直肠手术以来，国内外机器人结直肠癌手术量也逐渐增多。笔者通过300 余例机器人辅助腹腔镜右半结肠切除术的经验积累，体会到机器人辅助结肠癌切除手术在淋巴结清扫有一定优势，尤其体现在淋巴结完整清扫方面。机器人辅助手术不易破损淋巴结，在淋巴结融合成团情况下利用3D 高清、放大、除颤优势可降低中转开腹率。其次，机器人辅助手术出血会更少，更便于重建腔内消化道，且随着经验的积累和程序的优化，手术时间会更短。

1.3.2　右半结肠切除要点

合理的Trocar 分布

笔者采用环抱右半结肠的大C 形布局，可以避免机械臂的相互碰撞。

遵循“外科膜解剖”思路

遵循广义的系膜与系膜床的解剖[4]，解剖寻找间隙与边界，即：①右结肠后间隙（位于回盲部、 盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间）；②横结肠后间隙（横结肠右侧与十二指肠降段和胰头体之间）；③融合筋膜间隙（横结肠系膜与胃系膜之间常被网膜囊取代）。

确定右半结肠系膜边界(https://www.daowen.com)

笔者认为下界是末端回肠与盲肠尾侧固定于后腹膜处，外界为右结肠系膜与侧腹壁融合，上界前方胃网膜血管弓，后方为横结肠附着胰腺的下缘，内界有些争议有人认为是肠静脉上静脉的右侧方，有人认为在肠静脉上动脉的左侧方。我们知道淋巴的转移往往是沿着动脉进行转移，把肠系膜上动脉左侧作为内侧界似乎更精确[5]。

手术入路与顺序

同腹腔镜手术一样，无外乎四种方式，即中央入路、外周入路、头侧入路、尾侧入路。笔者习惯于采用中央入路，由内到外，逆时针翻书式方式进行游离和解剖，分别离断结扎回结肠动静脉、右结肠动脉（这支血管并非都出现）、中结肠动静脉。处理胃结肠干时一般不在根部离断，共干处紧贴胰腺，易出血，可以在分支以后，就是汇合口的地方进行离断，注入肠系膜上静脉入口处胃结肠干只需清扫表面淋巴脂肪组织。

完整切除右半结肠系膜

采用在右半结肠系膜“帐篷下”边游离边拓展游离方式，保持右半结肠系膜的完整。若为结肠肝曲癌，拟行D3 淋巴结清扫，因在胃结肠融合筋膜根部离断结扎胃网膜右动静脉，弓内离断距离肿瘤远侧10cm 以上的大网膜，完成右半结肠完整系膜切除，达到更好肿瘤学疗效。

1.3.3　关于消化道重建问题

消化道重建大体分腹腔内和腹腔外两种方式。腹腔外吻合需要8～10cm 大小的辅助切口，适合肿瘤比较大的患者，经腹直肌或正中绕脐或上腹正中切口，可行端端、端侧和侧侧吻合。侧侧吻合具有血运好，口径大等优点，是目前采用最多的吻合方式。腹腔内吻合适合于肿瘤小于6cm 患者，尤其是肥胖患者，可以充分体现微创和美观的优势，且肿瘤学疗效与辅助切口相当[6，7]。本文介绍的腹腔内π 型侧侧吻合方法，避开了端端吻合、端侧吻合及常规侧侧三种吻合方式所存在的不同程度缺血区。该方法适合回肠横结肠管径相差较大的患者，吻合完毕后可扩大Trocar 孔至4～6cm，更易于取出标本，也可经直肠或经阴道取出标本。这样可以达到更加微创、疼痛更轻、减少腹壁功能障碍的效果，使患者腹部更加美观，增加患者信心[8]。