2.2　机器人辅助联合中间入路右半结肠癌根治术

2.2　机器人辅助联合中间入路右半结肠癌根治术

2.2.1　患者信息

男性，66 岁，主诉进食后腹部胀痛2月，无腹腔内手术史。

肠镜：横结肠增殖性病灶累及肠腔1/2周，成菜花状，质脆易出血。

活检病理：腺癌。

CT：横结肠局部管壁增厚，考虑MT。

术前分期：cT3N0M0。

2.2.2　手术步骤

腹腔探查

建立气腹后5 孔法置入器械（图2-3-13 中的A）。进入患者腹腔后，进行腹腔探查，以明确肿瘤定位，侵犯程度，以及有无肝脏、腹膜等转移。因机器人手术中主刀器械缺乏力反馈，需助手使用辅助钳帮助肿瘤定位（图2-3-13 中的B）。或采用术前肠镜下进行染色剂（如纳米碳）定位等方式。

图2-3-13　腹腔探查

中间入路起步及右结肠后间隙（RRCS）拓展

3 号臂提起横结肠系膜向腹侧头侧牵拉（图2-3-14 中的A），2 号臂提起回结肠血管向右侧尾侧牵拉（图2-3-14 中的B）。以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图2-3-14 中的C），切开结肠系膜，钝锐结合拓展RRCS，注意保护内侧的十二指肠（图2-3-14中的D）。

图2-3-14　中间入路起步及右结肠后间隙（RRCS）拓展

中间入路D3 淋巴结清扫并根部结扎肠系膜血管(https://www.daowen.com)

以SMV 投影为标志在其左侧做清扫范围标记线（图2-3-15 中的A），自回结肠血管根部起循SMV走形方向行D3淋巴结清扫（图2-3-15中的B）。

图2-3-15　中间入路D3 淋巴结清扫

术者继而以肠系膜上静脉（SMV）为主线，自尾侧向头侧逐步打开血管鞘，逐步裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎。在此过程中以十二指肠框为标志将RRCS 与横结肠后间隙（TRCS）相贯通（图2-3-16）。

图2-3-16　中间入路根部结扎肠系膜血管

上下结合进入系膜间间隙（IMS）并解剖Henle’s 干

打开胃结肠韧带进入小网膜囊（图2-3-17 中的A）。自胰腺下缘由上而下游离横结肠系膜，拓展系膜间间隙（IMS）。回转至中间入路自根部切开横结肠系膜，将TRCS 与IMS 相贯通（图2-3-17 中 的B）。解 剖Henle′s 干，识 别 其 分型，离断右结肠静脉（RCV），及副右结肠静脉（aRCV），注意保护胃网膜右静脉（RGEV），胰十二指肠上前静脉（ASPDV）（图2-3-17 中的C）。完成右半结肠D3 淋巴结清扫（图2-3-17中的D）。

图2-3-17　拓展系膜间间隙（IMS）并解剖Henle’s 干

游离肝曲及回盲部

采用内外结合的方式游离肝曲及回盲部，完成整个右半结肠的游离（图2-3-18），消化道重建方式同腹腔镜手术。

图2-3-18　游离肝曲及回盲部