2.2　单孔加一腹腔镜下根治性右半结肠切除术

2.2.1　患者信息

患者，女，69 岁，主诉右下腹闷痛伴排便性状改变半年，无手术史，入院查体未见明显异常，肠镜示升结肠见一巨大肿物，质硬，易出血，表面坏死。

病理：腺癌。

腹部CT：升结肠近肝曲肠壁不规则增厚，最厚约1.3cm，增强后不均等明显强化，肠周脂肪间隙尚清，未见明显肿大淋巴结，考虑升结肠癌可能。

术前诊断：升结肠癌cT2-3N0M0，Ⅰ- ⅡA 期。

2.2.2　手术步骤

患者体位、术者站位及Trocar 放置位置

患者仰卧位，右腿外展45°，似“才”字形。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜手位于术者左侧，器械护士位于术者右侧（图2-4-23）。于脐上取1cm 切口，置入Trocar 作为观察孔，调节气腹压力至12mmHg 左右。

图2-4-23　患者体位及术者站位

腹腔探查

首先进行全腹腔的探查，一方面明确肝脏、腹膜等是否有癌转移，另一方面观察患者腹腔条件及肿瘤情况，评估是否可行单孔加一手术。

放置单孔设备

延长脐上观察孔，取3～4cm 绕脐切口（若患者肚脐较浅，亦可选择经脐切口），置入单孔设备。建议：①选择直径较大的单孔设备，可在不增加切口长度的前提下，加大外部操作空间，减少器械间的干扰；②选择四通道单孔设备：镜头位于上方通道，其余三通道可根据实际操作需要，选择不同的通道作为辅助操作孔或助手孔。然后，于左侧肋缘下3cm 锁骨中线置入12mm Trocar 作为术者主操作孔（图2-4-24）。

图2-4-24　单孔设备及主操作孔位置

尾侧背侧入路游离右半结肠外侧

患者取头低30°并向左侧倾斜15°体位，将小肠、网膜等腹腔内容物牵拉至左上腹，充分暴露右下腹小肠系膜根部。助手提起小肠系膜内侧缘向患者腹壁侧及头侧方向牵拉保持张力，主刀左手提起回盲部肠系膜，于右侧髂血管上方1～2cm 处“黄白交界线”切开背侧膜桥（图2-4-25），进入右侧肾前筋膜与升结肠系膜背侧叶之间的融合筋膜间隙（右Toldt’s 间隙）（图2-4-26），由尾侧向头侧拓展升结肠后间隙，于十二指肠水平部上缘切开原始后腹膜，进入横结肠后间隙，显露十二指肠、胰腺。

图2-4-25　切开背侧膜桥

图2-4-26　拓展右Toldt’s 间隙（RRCS：升结肠后间隙；TRCS：横结肠后间隙）

游离范围：左侧至肠系膜上静脉右侧，右侧至升结肠旁沟系膜，上方至胰头及十二指肠降部上段。然后放置一小纱条于十二指肠前方，为下一步手术操作形成标识，至此完成“尾侧背侧入路”的处理。(https://www.daowen.com)

中间入路游离右半结肠内侧

恢复体位至取头高脚低位，放下右结肠及小肠系膜。选取横结肠中血管附近系膜为提拉点，用一次性荷包针悬吊横结肠，该方式比人为提拉更加稳定，而且可弥补单个助手钳暴露欠佳的缺点。助手夹持回结肠血管蒂向患者右下方牵拉，充分暴露并张紧肠系膜上静脉走行区。在回结肠血管投影下方切开腹侧膜桥（图2-4-27），进入小肠升结肠间隙，将回肠系膜背侧叶切穿，与后方已分离的升结肠后间隙贯通。以回结肠动静脉、肠系膜上静脉作为位置参考标志切开肠系膜，游离并根部离断回结肠血管（图2-4-28），然后沿肠系膜上静脉左侧向头侧解剖，依次结扎中结肠动脉右支、中结肠静脉，并进一步解剖Henle’s干及其分支。本例Henle’s 干为胃胰结肠干，其中结肠回流静脉数目为1支，故为Henle’s干Ⅰ型[6]。最后离断上右结肠静脉，完成“中间入路”的游离（图2-4-29）。