2.3　讨论

2.3.1　单孔加一结肠手术的适应证与相对禁忌证

任何新术式的顺利开展均需要经过一定例数的学习曲线，经验不足时勉强手术反而不利于医患双方。因此，建议对于早期开展单孔加一术式的中心应严格把控手术适应证。笔者认为单孔加一的适应证包括：①肿瘤分期T3 以内；②肿瘤直径≤5cm；③BMI ≤30kg/m2；④无手术区域广泛粘连。而相对禁忌证有：①肿瘤局部外侵明显；②伴有远处转移；③身体不能耐受腹腔镜手术；④BMI ＞30kg/m2。

2.3.2　单孔加一结肠手术的操作技巧

Ⅰ.保证同等切口长度的前提下，尽量选择直径较大的单孔设备：单孔设备的底座为切口保护圈，大号的保护圈能把切口撑的更大，一方面可以加大外部操作空间，减少器械间的干扰，另一方面使得单孔设备密闭性更好。

Ⅱ.术前定位：开展单孔加一术式的病例大多较早期且肿块较小，通过术中探查经常无法触及肿物，有时会影响术式的选择。术前通过纳米碳、亚甲蓝或自体血定位，可有效明确肿块位置，利于手术顺利开展。(https://www.daowen.com)

Ⅲ.充分利用悬吊技术及体位的调整：单孔加一手术助手仅有一把操作钳辅助暴露，因此容易出现暴露欠佳的局面，此时可充分利用悬吊技术（包括子宫悬吊、横结肠悬吊等）或磁性拉钩[6]等设备辅助。另外通过患者体位的变化，利用重力作用达到更佳的暴露效果也是重要的技巧之一。

Ⅳ.交叉技术：单孔加一手术中，术者左手钳、助手钳、腔镜镜头三个器械均通过单孔设备进入，在变换位置的时候仍然会出现器械干扰等情况，此时我们建议尽可能将镜头立于其他两个器械头端上方，从上往下看更符合术者操作的视角，而术者左手钳及助手钳钳夹组织后分别向对侧牵拉，使得两个器械在腔内做个交叉，从而获得更大的展开平面。

Ⅴ.关键点位的选择，尽量减少助手钳的频繁摆动：单孔加一手术点位的选择尤其关键，要达到单支钳充分暴露术区的效果。此外，为了减少单孔设备内器械的干扰，助手钳应尽量减少摆动或变换位置次数，以术者左手钳及镜头摆动为主。

Ⅵ.小纱布的妙用：纱布自身有一定的粗糙性，充分利用这个摩擦力，可有效达到阻挡肠管等目的。

Ⅶ.一体镜及长柄器械的使用：目前大部分中心腔镜的操作钳及镜头均同等长度，故在操作摆动时，尾端容易“打架”，且有的腔镜镜头尾端还有光纤，在左右摆动时更容易与其他两个器械相撞，此时如可利用一体镜可有效避免光纤摆动引起的干扰，或者可利用长柄的操作钳，将器械与镜头的活动平面分开，也可有效降低操作难度。