1.1　概述

腹腔镜技术作为微创手术在结直肠外科开展已经有二十余年，但是微创理念的贯彻程度在右半结肠手术、左半结肠手术、直肠手术实施中不尽相同。现阶段受人关注的减孔手术、单孔手术、单孔加一、经阴道取标本（NOSES）等方式都是旨在减少腹壁的创伤，或者使腹壁无切口。比如，对于某些右半结肠、左半结肠手术而言，如果完全腔镜下完成肿瘤切除手术，并消化道重建，经自然腔道取出标本后，腹部切口是可以避免的。但对一些需要做转流性造口的直肠癌手术，腹部切口却必不可少，可以经此腹部切口取标本，同时又用于转流性造口。

自本世纪以来，人们一直试图经自然腔道（natural-orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）实施结直肠手术，以期进一步减少腹部创伤。至今已经成功实施仅胃、经阴道的胆囊切除术和阑尾切除术[1-3]，以及经阴道乙状结肠切除[4]。(https://www.daowen.com)

在经自然腔道的结直肠手术中，均为经阴道途径，而且这种尝试还离不开腹部Trocar 的帮助。多数情况下经阴道置入内镜和主操作器械，同时需要经腹置入2～3 个5mm 辅助Trocar 帮助完成手术，所以也称之为 hybrid NOTES 手术[5，6]。近年来在直肠手术中，经肛门的全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）得到了迅速的发展，这种由下而上的手术方式，其视角和手术操作均是经肛门这一自然腔道完成，似乎能达到NOTES 手术这一目的[7]。但是单纯taTME手术，忽视腹腔内的探查，似乎又违背肿瘤外科手术探查的原则。

目前经自然腔道的结肠手术，只能实现经肛门[8]、或经阴道[9]取出标本，或者通过hybrid NOTES 技术在经腹、腔镜器械的帮助下经阴道完成结肠切除手术。北京协和医院妇产科于2015年开展经阴道附件切除术，随后又开展全子宫切除手术（NOETS），在此启发之下，我们于2018年开始尝试经阴道右半结肠切除术，并取得成功。在全球首先报道了该术式[10]。在随后的一年时间里，严格掌握适应证，完成了10 例手术。现将手术步骤介绍如下。