1.3 小结
随着微创理念在腹腔镜手术中深入，许多临床研究也证实了腹腔镜技术在结直肠手术中的安全性和远期疗效。与此同时，人们也在不断研究腹壁切口的微创化，包括单孔手术的开展、经阴道等自然腔道的标本取出等。经自然腔道的结肠手术也在尝试开展过程中，但是一直以来需要多个腹壁Trocar 的帮助[5，6]。根据我们已完成的10例完全腹腔镜右半结肠切除术，从以下几方面跟读者分享我们的初步经验。
首先对于患者的选择，建议选择绝经后患者，避免因阴道切口对患者生理和心理造成影响。肿瘤性质以良性肿瘤为主，大小不超过5cm。
其次，这样经阴道手术实际是一种单孔腹腔镜手术，与经脐单孔手术相比，还存在视野平坦的问题，给手术操作造成更多的困难。所以，我们建议在手术初期选择无需进行中央组淋巴结清扫的病例，避免因手术操作困难造成的肠系膜上静脉及属支的出血。我们的第8 例手术在清扫回结肠血管根部淋巴结时，回结肠动脉出血，较为汹涌，无法在经阴道视野下止血，转为腹腔镜手术后止血成功。因此，对于分期偏晚，或者中央组淋巴结肿大，需行D3 根治术的患者，不建议选择此方式。
再次，手术步骤中找到结肠后间隙至关重要，清晰的术野和熟悉的层面可以增强术者信心。离断肠管和系膜的顺序可能与传统腹腔镜手术操作有别，经阴道视野先处理小肠肠管、再小肠系膜，再结肠系膜、结肠肠管可能更利于手术的操作。
最后，独特的术野和单孔腹腔镜的操作过程，可能出现少见的失误。我们无选择地开展腹腔镜结直肠手术已逾十年，对吻合前检查肠管的顺应性已成为常规，但是第二例患者的小肠在扭转状况下完成了吻合，还是因为术中视野及操作受限制所造成。
我们报道的经阴道完全腹腔镜手术，可能是全球首例报道的经自然腔道、无经腹辅助的右半结肠切除术[10]。其实，任何一项外科技术的创新都应该经过循证的模式，首先验证其安全性和可行性；然后再进行大规模的前瞻性的临床对照研究以取得更坚实的临床疗效证据。所以完全经阴道途径的右半结肠切除术目前处于开展初期，还不宜扩大推广范围，应继续积累病例。遵循客观规律，按照IDEAL 框架[11]，循证开展创新，以免造成不必要的伤害。
（肖毅）
参考文献
[1]MARESCAUX J,DALLEMAGNE B,PERRETTA S,et al.Surgery without scars report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg,2007,142:823.
[2]ZORRON R,FILGUEIRAS M,MAGGIONI L C,et al.Transvaginal cholecystectomy: report of the first case[J].Surg Innov,2007,14:279-283.(https://www.daowen.com)
[3]PALANIVELU C,RAJAN P S,RANGARAJAN M,et al.Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES—world’s first report[J].Surg Endosc,2008,22(5):1343-1347.
[4]LACY A M,DELGADO S,ROJAS O A,et al.MA-NOS radical sigmoidectomy: report of a transvaginal resection in the human[J].Surg Endosc,2008,22:1717-1723.
[5]BULIAN D R,RUNKEL N,BURGHARDT J,et al.Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) for colon resections—analysis of the first 139 patients of the German NOTES Registry (GNR)[J].Int J Colorectal Dis,2014,Jul,29(7):853-861.
[6]MOLONEY J M,GAN P S.Hybrid Transvaginal NOTES and Mini-Laparoscopic Colectomy: Benefit Through Synergy[J].JSLS,2016,20(4).
[7]SYLLA P,RATTNER D W,DELGADO S,et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[J].Surg Endosc,2010,24:1205-1210.
[8]PARK J S,KANG H,PARK S Y,et al.Long-term outcomes after Natural Orifice Specimen Extraction versus conventional laparoscopy—assisted surgery for rectal cancer: a matched case—control study[J].Ann Surg Treat Res,2018,94(1):26-35.
[9]KAYAALP C,YAGCI M A.Laparoscopic Right Colon Resection With Transvaginal Extraction: A Systematic Review of 90 Cases[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(5):384-391.
[10]XIAO Y,XU L,ZHANG J J,et al.Transvaginal laparoscopic right colectomy for colon neoplasia[J].Gastroenterol Rep (Oxf),2020,8(1):76-78.
[11]DIMICK J B,SEDRAKYAN A,MCCULLOCH P.The IDEAL Framework for Evaluating Surgical Innovation: How It Can Be Used to Improve the Quality of Evidence[J].JAMA Surg,2019.DOI:10.1001/jamasurg.2019.0903.