1.2　腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（NOSES ⅧA）

1.2　腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（NOSES ⅧA）

1.2.1　患者信息

女性，62 岁，主诉间断性腹痛半年余。

肠镜：升结肠一菜花样肿物，表面破溃，质脆易出血。

活检病理：中分化腺癌。

CT：升结肠近肝曲肠壁增厚，管腔狭窄。

术前分期：cT3N0-1M0。

1.2.2　手术步骤

腹腔探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，探查原发灶并明确肝脏、腹膜、盆腔及肠系膜有无转移灶及种植（图2-6-1）。

图2-6-1　腹腔探查

回结肠动静脉根部解剖与离断

术者左手持钳，沿肠系膜上静脉充分暴露系膜表面。此时可见回结肠动静脉与肠系膜上静脉夹角有一凹陷薄弱处（图2-6-2），用超声刀打开此处系膜，慢慢分离裸化血管。沿Toldt’s 间隙向上、向外侧分离，呈洞穴状，向上游离可见十二指肠，表明间隙正确（图2-6-3）。在回结肠动静脉根部尽量打开肠系膜上静脉鞘，向上分离，在其右侧与后方相贯通。裸化回结肠动静脉根部，清扫淋巴脂肪组织，用血管夹双重结扎切断（图2-6-4 中的A、B）。

图2-6-2　凹陷薄弱处

图2-6-3　注意保护十二指肠

图2-6-4　结扎切断回结肠血管

右结肠动静脉根部的处理

沿着Toldt’s 筋膜在十二指肠表面游离，仔细分离后可见右结肠静脉、胃网膜右静脉、Henle’s干共同汇合进入肠系膜上静脉，沿肠系膜上静脉向上分离可见右结肠动脉，结扎切断右结肠静脉（图2-6-5），在根部双重结扎切断。

图2-6-5　结扎切断右结肠血管

结肠中动静脉根部的处理

在分离完右结肠动静脉之后，继续向上分离。在胰颈表面透一层薄膜可见胃窦后壁即停止分离，随即垫一块小纱条。沿肠系膜上静脉向上分离，于胰腺下缘双重结扎切断中结肠动静脉（图2-6-6）。至此供应右半结肠血管均解剖离断。

图2-6-6　结扎切断结肠中血管

回肠系膜的处理

当盲肠下部腹膜打透贯穿后，其根部附着的筋膜尽量打开，使回肠的游离度变大一些，便于镜下肠管吻合（图2-6-7）。助手提起末端回肠，术者用超声刀裁剪回肠系膜，注意系膜的血运走行与方向。切割至末端回肠壁，向近端裸化2cm肠管。

图2-6-7　回肠系膜的处理

大网膜及No.6 组淋巴结的处理

判断横结肠预切定线，游离大网膜（图2-6-8）。用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁。将其拉向右侧腹腔，助手左手持钳提起胃壁，可见胃网膜右动静脉走行。从横结肠向其分离切断胃结肠韧带进入网膜腔。沿胃网膜右动静脉血管弓外缘向右侧分离切断（图2-6-8），分离至胰头可见胃网膜右静脉与Henle’s 干，同时与下方游离间隙贯通。(https://www.daowen.com)

图2-6-8　大网膜及No.6 组淋巴结的处理

横结肠系膜的处理

在胃窦十二指肠胰头区离断后，可见垫于系膜后方的纱布条，将其横行切开，向横结肠系膜无血管方向分离（图2-6-9）。结扎离断边缘血管，进一步向横结肠预切定线分离，裸化肠壁1cm（图2-6-10）。

图2-6-9　裁剪横结肠系膜

图2-6-10　裸化横结肠肠壁

标本的切除

用直线切割器在横结肠预切定线处缝合切割肠管（图2-6-11），将近端翻向右下腹，此时其在右结肠旁沟及肝下的附着处清晰可见，并可见后方垫的纱布条。用超声刀在纱布条的指示和保护下沿右结肠旁沟向右髂窝分离，直至与下方贯通。在回肠裸化区，血运分界线清晰可见，用直线切割闭合器在血运线内侧横断回肠（图2-6-12）。至此，右半结肠切除完成，将标本置于盆腔。

图2-6-11　切断横结肠

图2-6-12　切断回肠

消化道重建

将横结肠拉直摆放，并将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放。将回结肠末端一角用剪刀沿吻合钉剪开5mm 小口（图2-6-13），助手经右下腹12mm 的Trocar 置入60mm 直线切割闭合器，将钉座侧置入回肠肠腔内并含住。同样在横结肠断端一角剪开约10mm 小口（图2-6-14），助手和术者将结肠提起，将直线切割闭合器钉仓侧套入结肠肠腔内（图2-6-15），确认无误后击发，完成回肠横结肠侧侧吻合。检查吻合口内腔有无明显出血，确认无出血后，提起断端，术者经左上腹12mm Trocar置入直线切割器，横行闭合残端，完成功能性端端吻合（图2-6-16），切下的残端组织用取物袋经12mm 的Trocar 取出。镜下浆肌层缝合回横吻合结合处，以减轻吻合口张力。至此完成右半结肠切除后的消化道重建。

图2-6-13　套入末端回肠

图2-6-14　切开横结肠

图2-6-15　吻合

图2-6-16　闭合开口

标本取出

在切开阴道之前，术者需换位置于病人右侧，同时转换腹腔镜显示器位置，病人体位由头高足低位改为足高头低位，助手于体外用举宫器将子宫抬起，进而充分暴露阴道后穹隆。术者横行切开阴道3cm（图2-6-17），纵向牵拉将切口扩展至5～6cm，助手用卵圆钳经阴道后穹隆切口将无菌塑料保护套送入腹腔（图2-6-18）。术者与助手配合，撑开无菌套，将标本的一端置入其中（图2-6-19），助手于体外用卵圆钳夹持住标本一端慢慢向外牵拉，术者与助手将标本顺畅置入保护套内，缓缓从阴道拉出标本及保护套，至此标本移出体外，缝合阴道切口（图2-6-20）。

图2-6-17　切开后穹隆

图2-6-18　保护套送至盆腔

图2-6-19　取出标本

图2-6-20　缝合阴道切口