1.3　讨论

1.3.1　肠系膜上静脉外科干的解剖与显露

评价右半结肠癌的根治效果主要有两个标准：一是肠系膜上静脉外科干的解剖和暴露，二是胰十二指肠前筋膜切除的完整性。肠系膜上静脉外科干是指回结肠静脉汇入肠系膜上静脉处至胃结肠静脉干之间的一段静脉，平均长度约3.8cm。其右侧主要有回结肠静脉、右结肠静脉以及胃结肠静脉干汇入。其左侧毗邻肠系膜上动脉，其发出的回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉都从外科干前方走向右结肠，也有少数病人从后方走向右结肠。为了保证右半结肠切除的完整性，必须要充分暴露肠系膜上静脉外科干，并在各分支的血管根部结扎切断各个血管。

1.3.2　右结肠动脉解剖变异(https://www.daowen.com)

右结肠动脉起自肠系膜上动脉的中部，中结肠动脉的稍下方（有时可与中结肠动脉合为一干），沿腹后壁腹膜深面横行向右，至升结肠附近分出升降两支。升支多与结肠中动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合，供给升结肠和肝曲血液。右结肠动脉血供来自肠系膜上动脉主干的占40%，来自中结肠动脉的占30%，由回结肠动脉分出者占12%，另有18%的人无右结肠动脉，右半结肠由回结肠动脉及中结肠动脉供血。由于右结肠动脉血管变异较多，因此在处理该血管时，术者应当更加谨慎细致，充分考虑各种可能出现的情况。

1.3.3　消化道重建的方式选择

常规右半结肠切除术采用的吻合方法是回肠与横结肠的端侧吻合。然而，在NOSES Ⅷ式中，消化道重建方式是回肠和横结肠的功能性端端吻合。该方法仅需使用四把直线切割器即可完成吻合，是腹腔镜下右半结肠消化道重建的一种安全可行的吻合方法，也是目前NOSES Ⅷ式中唯一能完成全腔镜下吻合的方法。与端侧吻合相比，功能性端端吻合主要表现为以下几方面优势：①减少吻合口狭窄，这种吻合方式的吻合口径宽大，可以避免吻合口狭窄的发生，也可解决肠管两端管径粗细不均的问题；②操作方式简单快速，可缩短手术时间，降低手术难度，减轻术中污染可能；③避免了端侧吻合形成的回肠盲袋，端侧吻合在结肠侧方会形成的一个盲端，该盲端往往是术后出现并发症的一个主要因素，同时也可避免端侧吻合在一侧肠管出现的无血管区，降低吻合口血运不良的可能性。由于右半结肠的肠内容物较多，术中若操作不当容易引起肠内容物进入腹腔，导致腹腔感染。因此，在进行消化道重建时，需严格注意无菌操作，如吸引器及时清除肠内容物，碘伏纱布条的消毒等，这些操作对术者和助手之间的配合提出了更高的要求。