2.2 腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术
2.2.1 患者信息
男性，61 岁，主诉大便习惯改变6月余，检查发现升结肠肿物2周。
外院肠镜：升结肠侧向发育型肿瘤，大小约2cm×3cm，肠镜通过顺畅。
病理：中分化腺癌。
CT：升结肠局部肠壁增厚，考虑升结肠癌。
术前分期：cT2N0M0。
2.2.2 手术步骤
腹盆腔探查及手术方案制定
患者麻醉成功后，取截石位，常规放置Trocar 进入腹腔，全面探查腹盆腔，明确肝脏、腹膜、肠系膜等有无远处转移，并探查肿瘤的位置、大小、浸润深度等情况，决定具体手术方式。对肿瘤未浸润浆膜、直径＜3cm 且系膜脂肪组织较少的患者，可考虑行经直肠取标本手术。若肿瘤浸透浆膜、侵犯周围腹膜或器官需行联合脏器切除、肿瘤直径过大或系膜脂肪含量丰富等情况不适宜行该术式（图2-6-21）。
图2-6-21 手术方案制定
打开回结肠血管蒂下缘系膜进入Toldt’s 间隙
患者取至头低足高位，将小肠、大网膜等移至患者左上腹，沿肠系膜上静脉表面充分暴露结肠系膜，可见回结肠血管在结肠系膜上的投影。助手使用抓钳向右下方腹侧提拉回结肠血管蒂，张紧结肠系膜，在回结肠血管与肠系膜上静脉交汇处下方的薄弱处用超声刀打开结肠系膜，进入Toldt’s 间隙（即右结肠后间隙，位于右侧结肠系膜及Gerota 筋膜之间）。沿该间隙向上、向外侧分离拓展，局部呈洞穴状，向上游离可见十二指肠水平部，表明进入的间隙正确。该处层面过深容易进入肾前筋膜的后方而损伤输尿管或精索血管等，层面过浅容易进入结肠系膜内而损伤系膜血管导致出血（图2-6-22）。
回结肠血管处理及淋巴结清扫
牵拉张紧回结肠血管蒂，在回结肠动静脉根部打开肠系膜上静脉鞘，向上分离，在其右侧与后方相贯通。裸化回结肠动静脉根部，清扫淋巴脂肪组织，血管夹结扎切断（图2-6-23）。
图2-6-22 进入Toldt’s 间隙
图2-6-23 回结肠血管处理及淋巴结清扫
右结肠血管及中结肠血管的处理
以肠系膜上静脉为主线，向上继续分离可见右结肠动静脉，清扫其周围淋巴结，并从根部结扎切断。沿着Toldt’s 间隙在十二指肠水平部及胰头表面游离，显露副右结肠静脉、胃网膜右静脉、胃结肠静脉干等结构，根部结扎副右结肠静脉。解剖中结肠动脉，根据预判的切除范围结扎切断中结肠动脉（若肿瘤位于升结肠保留中结肠动脉左支；若行扩大右半结肠切除术，则根部结扎离断中结肠动脉）（图2-6-24）。
图2-6-24 右结肠血管及中结肠血管的处理
结肠系膜的游离
沿Toldt’s 间隙由内向外拓展分离，直至右侧结肠旁沟，注意避免破坏右半结肠系膜及Gerota筋膜的完整性，保护右侧输尿管、生殖血管、胰腺、十二指肠等，完整游离末端回肠系膜、升结肠系膜及右侧横结肠系膜（图2-6-25）。
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图2-6-25 右半结肠内侧继续游离，拓展Toldt’s 间隙
回肠及其系膜的处理
沿Toldt’s 间隙扩展至右侧结肠旁沟后，转向尾侧入路打开回肠后方腹膜及右侧结肠旁沟腹膜反折线。游离小肠系膜与腹膜反折处，使得末段回肠的游离度变大，便于腔镜下肠管吻合、消化道重建。观察系膜的血运走行与方向，切割回肠系膜，裸化肠管（图2-6-26）。
图2-6-26 回肠及其系膜的处理
大网膜的处理
判断横结肠预切定线，游离大网膜。使用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁，提起胃壁，显露并切断胃结肠韧带，进入网膜腔。沿胃网膜右动静脉弓外缘向右侧分离切断，直至胃网膜右静脉在胰头前方汇入Henle’s 干处，与下方游离间隙贯通（图2-6-27）。
图2-6-27 大网膜的处理
横结肠系膜的处理
在胃窦十二指肠胰头区离断横结肠系膜后，将系膜横行切开，向横结肠系膜无血管方向分离，结扎离断边缘血管，裸化横结肠壁（图2-6-28）。
图2-6-28 裁剪横结肠系膜，裸化横结肠肠壁
标本切除
使用腹腔内切割闭合器在横结肠预定切割线处闭合切割肠管。将近端翻向右下腹，此时近端肠管在右侧结肠旁沟及肝曲的附着处清晰可见，沿肝曲、右侧结肠旁沟向右侧髂窝分离，直至完全贯通。在回肠的血运分界线处用直线切割闭合器离断回肠。至此右半结肠切除完成，将标本置入标本袋中，置于盆腔（图2-6-29）。
图2-6-29 标本切除
消化道重建
将横结肠拉直摆放，并将末端回肠上拉至上腹部与横结肠重叠摆放。将横结肠断端与距末端回肠断端7cm 处肠管缝合一针固定。检查两侧肠管血运，估计吻合口两侧张力。分别于回肠断端对系膜侧与相应未知的横结肠对系膜侧做1cm 切口，碘伏纱布消毒肠腔后，置入腹腔镜切割闭合器，确认无误后击发，完成回肠-横结肠的侧侧吻合。再次消毒肠腔，检查吻合口有无出血。确认无出血后，在肠管共同开口处缝合三针固定（共同开口两端及中间），分别牵拉缝合线，使共同开口呈一直线并远离对侧肠管，用腹腔镜切割闭合器闭合肠管共同开口，完成回肠-横结肠重叠式三角吻合（图2-6-30）。
图2-6-30 消化道重建
标本取出
术者转换位置到患者右侧，调整腹腔镜显示器转位置。患者由头高足低位转换成头低足高位。助手经肛用稀释碘伏水充分冲洗直肠。直肠上段用超声刀做长约3cm 横切口，将保护套经Trocar置入腹腔内，助手使用卵圆钳经肛至直肠上段开口处并将保护套经肛拖出。术者与助手配合将标本顺畅置入保护套中，同时第二助手将卵圆钳经保护套于体外置入腹腔并夹持住肠管一端，缓慢经直肠-肛门拖出标本及保护套，至此完成标本的取出。检查直肠腔内无出血等副损伤后，在直肠上段开口的两端及中间各缝合一针固定，术者及助手分别牵拉缝线使开口呈一直线且远离对侧肠壁，用腹腔镜切割闭合器关闭该开口，完成吻合。必要时可行浆肌层缝合包埋吻合口。蒸馏水彻底冲洗腹盆腔后，于盆腔置引流管一根，停止气腹，排除气体，关闭Trocar 孔（图2-6-31）。
图2-6-31 标本取出