2.3 讨论
完全的结肠系膜切除及胃结肠静脉干的解剖显露是右半结肠癌根治术的两个重点及难点。完全结肠系膜切除（CME）的概念是由Hohenberger W 等在胚胎学和解剖学基础上首先提出的并付诸临床实践[2，3]。CME 理论的技术要点在于完整锐性游离脏层筋膜，保持结肠系膜及胰十二指肠前筋膜的完整性，清扫系膜根部淋巴结，高位结扎肿瘤的供血血管[4，5]。本质上是对完全直肠系膜切除的一种延续，且其对解剖层次和血管根部结扎的强调也是肿瘤外科治疗中的主要趋势与要求，客观上推动了结肠肿瘤治疗的规范化开展[6]。
右半结肠毗邻脏器较多，局部血管关系复杂，其中最为复杂与困难的就是右半结肠静脉系统中的胃结肠静脉干。胃结肠静脉干（即Henle’s 干）最早由德国教授Henle [7]于1868年提出，由部分胃及结肠的静脉汇合而成，在胰腺下缘汇入肠系膜上静脉。主要的分支有胃网膜右静脉、副右结肠静脉、胰十二指肠上静脉，部分外科干亦收纳右结肠静脉等的回流。Henle’s 干解剖变异甚多[8]，主干粗短，过度牵拉容易撕裂造成致命性的大出血。目前临床对其属支分型方法较多[9]，各有优劣。我们认为，无论哪种分型方法，都需要对胃结肠静脉干的属支有清晰的了解。在临床实践中遵循CME 原则沿Toldt’s 间隙仔细解剖，充分暴露Henle’s 干及其属支，在属支血管根部分别结扎各属支，避免撕破主干导致严重出血。
传统的腹腔镜辅助右半结肠切除术中多采用回肠与横结肠的端侧吻合。在腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术中，消化道重建方式是回肠和横结肠的重叠式三角吻合。该方法已经证实是腹腔镜下右半结肠切除术后消化道重建的一种安全可行的吻合方法[10，11]。
我们认为与端侧吻合相比，重叠式三角吻合主要表现为以下几个方面的优势：①减少吻合口狭窄，这种吻合方式的吻合口径较为宽大，可以避免吻合口狭窄的发生，同时也可以解决肠管两端孔径粗细不均的问题；②操作方式简单快速，可缩短手术时间，降低手术难度，减少术中污染的可能；③避免了端侧吻合形成的回肠盲袋，端侧吻合后在结肠侧方会形成一个盲端，该盲端往往是术后出现并发症的一个主要因素，同时也可避免端侧吻合在一侧肠管出现的无血管区，降低吻合口血运不良的可能性。
与功能性端端吻合相比，重叠式三角吻合主要表现为以下几方面优势：①由于末端回肠与横结肠重叠式三角吻合，与功能性端端吻合相比所需要耗费的肠管及系膜更少，减少肠管及系膜的损伤，降低吻合口出现张力及并发症的可能性；②吻合呈重叠式，吻合口两端肠管的蠕动方向一致，降低了肠内容物淤滞及逆蠕动，从而影响肠道功能和吻合口的愈合的可能性。
在新版的结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识[1]中，根据取标本途径的不同，右半结肠NOSES 术可分经阴道及经直肠两种方法。经直肠取标本手术适用于肿瘤较小（小于3cm）、肿瘤未浸润浆膜、标本容易取出的男性患者，及部分可经自然腔道取标本手术但因个人原因拒绝经阴道取标本手术的女性患者。对肿瘤体积偏大、肠系膜肥厚或肿瘤局部浸润较深的患者，仍以经阴道或经腹取标本为妥。围手术期过程中需严格掌握无菌及无瘤原则，做好充足的肠道的准备，术中操作及取标本时避免过度接触及挤压肿瘤。同时在日常诊疗中，应严格把握适应证，选择合适病人，以期最大程度发挥NOSES 术的优势，为患者造福。
（周海涛、王锡山）
参考文献
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