3.2　腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术（类-NOSES Ⅷ术）

3.2　腹部外横内纵小切口取标本的全腹腔镜下右半肠癌根治术（类-NOSES Ⅷ术）

3.2.1　患者信息

女性，54 岁，主诉间断右腹部疼痛伴腹胀2月余，既往无手术史及外伤史。

电子肠镜：升结肠见一隆起型肿块，占据肠腔1/3，菜花状，质脆易出血。

活检病理：腺癌。

CT：升结肠中段肠壁增厚，系膜取未见明显肿大淋巴结，考虑升结肠恶性肿瘤。

术前分期：cT3N0M0。

3.2.2　手术步骤

腹腔探查

常规5 孔法，入腹探查，以明确有无肝脏、腹膜及肠系膜癌转移（图2-6-32）。

图2-6-32　腹腔探查

中间入路结扎肠系膜血管

采用中间入路起步：以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图2-6-33中的A），打开结肠系膜，进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面[7]，即RRCS。小心分离、充分打开的RRCS 间隙（图2-6-33 中的B）。传统完全中间入路，年轻外科医生在寻找并拓展RRCS 时往往难以精准把握手术层面，层面过深容易进入肾前筋膜后方而损伤其后的输尿管、精索血管等重要结构，或层面过浅进入结肠系膜导致出血。寻找到外科平面，进一步拓展间隙，暴露十二指肠，此为进入横结肠后间隙（TRCS）的标志（图2-6-33中的C）。

图2-6-33　中间入路起步点

术者继而以肠系膜上静脉（SMV）为主线，自尾侧向头侧逐步打开血管鞘，逐步裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎，进一步解剖Henle’s 干及其分支（图2-6-34）。(https://www.daowen.com)

图2-6-34　中间入路结扎肠系膜根部血管

右结肠后间隙（RRCS）的拓展

助手提起阑尾与回盲部，术者自尾侧打开右结肠旁沟腹膜反折线（图2-6-35 中的A），进入RRCS，因内侧入路已经游离充分，寻找间隙相对容易。此间隙内无重要的器官与复杂结构，分离相对容易、安全。助手将肠系膜向左侧牵引，术者自尾侧向头侧扩展RRCS（图2-6-35 中的B）至结肠肝曲水平，同时向内侧暴露十二指肠，此为进入横结肠后间隙（TRCS）的标志（图2-6-35中的C、D）。手术进行至此，与内侧游离间隙相贯通。

图2-6-35　由下而上、由外到内游离右半结肠及系膜

幽门下淋巴结清扫

由于患者肿瘤位于升结肠，可以行幽门下淋巴结清扫。保留胃网膜右动静脉（RGEV&RGVA）（图2-6-36）。

图2-6-36　No.6 组淋巴结清扫

消化道重建及标本取出

消化道重建可以采用完全腹腔镜下完成（图2-6-37）。将切除的标本和所有纱条都放入自制的保护套内（图2-6-37 中的F）。多采用直线切割缝合器行侧侧吻合，包括功能性端端吻合（顺蠕动、Overlap 法）和功能性侧侧吻合（逆蠕动、FETE 法）。共同开口闭合方式多样，在腹腔镜下使用直线切割缝合器闭合、可吸收线行间断或连续缝合关闭或使用倒刺线连续缝合关闭均可。

取下腹部外横内纵小切口，在下腹双侧髂前上棘水平以下，一般在耻骨联合与脐连线中点或沿患者下腹部皮肤自然弧形皱褶，长度一般约5cm，入腹：采用“外横内纵”的方式，切开皮肤，皮下脂肪，分离皮下组织形成“菱形”，纵行切开前鞘，不切断腹直肌，以止血钳在两腹直肌间分离。用拉钩扩展暴露腹膜。随后纵行切开腹膜进入腹腔，注意勿损伤膀胱。置入切口保护套，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，严格按照无菌无瘤原则，取出切除的右半结肠标本及纱布条。

图2-6-37　小切口辅助进行消化道重建及标本取出