3.3　讨论

3.3.1　类-NOSES 概念的提出

腹腔镜手术以其出血量少、围手术期并发症发生率低、伤口感染和切口疝发生率低、肠道功能恢复早、住院时间缩短等优势成为结直肠癌根治手术的首选方式[8]，并逐步替代开腹手术。目前，腹腔镜手术已发展出多孔、双孔和单孔等技术，吻合方式可分为体内和体外吻合，标本取出方式有经腹壁辅助切口和经自然腔道[9，10]两种。腹部无辅助切口经自然腔道取标本手术（NOSES）术式，普遍适用于各个部位的结直肠肿瘤手术，该种术式实现了腹腔镜下切除吻合、标本经自然腔道取出及腹部无辅助切口，堪称“微创中的微创”。然而NOSES 手术有严格的手术适应证，并非适用于所有患者。

对不适宜接受NOSES 术的患者，王锡山教授团队经过研究，依据NOSES 的理念，采用在全腔镜下完成切除、吻合后，将标本及纱条置入自制取物袋内，在患者下腹部作外横内纵切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制取物袋的“双套两重保护”下取出结直肠肿瘤标本，实现无菌无瘤操作，取得良好的效果，这类手术称为“类-NOSES 术”[5，6]，其定义为全腹腔镜下手术切除肿瘤及消化道重建与NOSES 术相同，但由于性别、肿瘤大小等原因，必须经腹壁辅助切口取标本，腹壁切口一般选择相对隐蔽、疼痛轻或原手术瘢痕处的位置，临床应用取得良好效果。

3.3.2　“借道NOSES”的概念及结直肠NOSES 手术无菌无瘤的再认识

NOSES 手术保证结直肠肿瘤的根治性，同时表现出优秀的微创效果，堪称为“微创中的微创”[11]。王锡山教授团队依据NOSES 的理念结合腹腔镜直肠癌前切除术同时行回肠预防造口的客观事实，在国内首先提出“借道NOSES”的概念，其定义为使用腹腔镜气器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，包括肿瘤的切除、区域淋巴结的清扫、系膜裁剪及裸化、消化道重建等一系列操作，标本取出时，借道于必要切口，如回肠保护造口切口、多脏器切除切口（如直肠癌联合肝转移瘤切除手术），完成标本取出，这一类手术体现了NOSES 减小手术创伤，使患者最大限度获益的潜在优势[12]。(https://www.daowen.com)

NOSES 手术发展初期饱受无菌无瘤问题的质疑，但常规腹腔镜仍存在的有关无菌无瘤的操作往往被忽略：①直接经Trocar 孔取出沾满血的纱条，导致含有肿瘤细胞的血液反流回腹腔（图2-6-38 中的A）；②直接经Trocar 孔取出清扫的淋巴结、肠管闭合端等其他组织（图2-6-38 中的B）；③经腹部切口取出标本的过程，难以避免对切除标本的挤压，增加了肿瘤细胞反流回腹腔的可能。

王锡山教授团队针对上述普遍被忽略的无菌无瘤问题，进行了认真总结，提出自己的理念。首先，我们不再经Trocar 取出进入腹腔的纱条，将其与切除的标本一并放置于自制的保护套内取出；其次，单独切除的小型标本，也应在保护套的保护下经Trocar 取出（例如无菌手套的拇指）；最后，我们团队常规采用腹腔镜下完全切除标本，将切除的标本及纱条放入自制的保护套内，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，取出切除的标本及纱布条，所有患者手术后常规行3000ml 温蒸馏水冲洗腹盆腔，针对术中判定T4期的患者，行术中常温灌注化疗，严格控制和防范腹腔感染、腹腔肿瘤种植、切口种植转移的发生。基于上述操作的不断完善，可以说目前的NOSES及相关手术已经进入了“无菌无瘤操作新时代”。

图2-6-38　腹腔镜无菌无瘤的操作的误区