4.2 腹部无辅助切口经直肠取出标本的腹腔镜下多原发癌（右半+直肠）根治术
4.2.1 患者信息
女性，45 岁，主诉间歇性右上腹痛半月，既往右乳腺癌手术史。
肠镜：盲肠见一肿物，表面溃疡，占肠腔2/3周；直肠距肛缘6cm见一肿物，大小2.3cm×1.4cm。
活检病理：均为腺癌。
CT：未见远处转移（图2-6-39）。
术前分期：结肠cT2NxM0，直肠cT1N0M0。
图2-6-39 结肠三维CT
4.2.2 手术步骤
腹腔探查
进入患者腹腔后，进行腹腔探查，无肝脏、腹膜等远处转移及腹水（图2-6-40），肿瘤位于右半结肠及直肠腹膜返折附近，两处肿瘤均未侵出浆膜，肿瘤环径＜5cm，可经肛门完成标本取出。
右半结肠解剖与分离
Ⅰ.右半结肠系膜血管的解剖与离断。术者左手持钳，采用内侧入路，沿肠系膜上静脉充分暴露系膜表面。此时可见回结肠动静脉与肠系膜上静脉夹角有一凹陷薄弱处（图2-6-41 中的A），用超声刀打开此处系膜（图2-6-41 中的B），慢慢分离裸化血管。沿Toldt’s间隙向上、向外侧分离，呈洞穴状，向上游离可见十二指肠，沿着Toldt’s筋膜在十二指肠表面游离，仔细分离后可见右结肠静脉、胃网膜右静脉、Henle’s 干共同汇合进入肠系膜上静脉。裸化并清扫ICA、RCA 根部淋巴脂肪组织，用血管夹双重结扎切断（图2-6-42 中的A、B）。于胰腺下缘双重结扎切断中结肠动静脉（图2-6-42 中的C）。至此供应右半结肠血管均解剖离断（图2-6-42 中的D）。
图2-6-40 腹腔探查
图2-6-41
图2-6-42 右半结肠系膜血管的处理
Ⅱ.右半结肠系膜的游离。继续沿Toldt’s 间隙进一步向外侧、上方及下方分离，裁剪回肠系膜，向近端裸化2cm 肠管（图2-6-43 中的A）。判断横结肠预切定线，游离大网膜（图2-6-43 中的B）。用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁。沿胃网膜右动静脉血管弓外缘向右侧分离切断（图2-6-43 中的C），分离至胰头可见胃网膜右静脉与Henle’s 干，同时与下方游离间隙贯通。从横结肠向其分离切断胃结肠韧带进入网膜腔（图2-6-43 中的D）。结扎离断横结肠边缘血管，进一步向横结肠预切定线分离，裸化肠壁1cm。(https://www.daowen.com)
图2-6-43
Ⅲ.标本的切除及消化道重建。用直线切割器在预切线处闭合切断横结肠及回肠肠管（图2-6-44 中的A、B），至此，右半结肠切除完成。将横结肠拉直摆放，并将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放。将直线切割闭合器钉仓侧套入结肠肠腔内，完成回肠横结肠侧侧吻合（图2-6-44中的C）。检查吻合口内腔有无明显出血，确认无出血后，提起断端，应用直线切割器横行闭合残端，完成功能性端端吻合（图2-6-44 中的D），镜下浆肌层缝合回横吻合结合处，以减轻吻合口张力。至此完成右半结肠切除后的消化道重建。
图2-6-44 标本的切除及消化道重建
直肠解剖与分离
Ⅰ.肠系膜下动脉根的游离与离断。术者在骶骨岬下方3～5cm 直肠系膜薄弱处切割第一刀（图2-6-45 中的A），提起直肠系膜向肠系膜下动静脉根部方向及左侧系膜游离，沿此Toldt’s 筋膜上下游离扩展空间（图2-6-45 中的B）。分离裸化肠系膜下动静脉，充分裸化后进行结扎切断（图2-6-45 中的C、D）。
图2-6-45 肠系膜下动脉根的游离与离断
Ⅱ.直肠系膜的游离。游离过程中可见左侧输尿管走行及蠕动，注意保护（图2-6-46 中的A）。向下向外游离至左侧髂总动脉分叉处（图2-6-46中的B）。沿骶前间隙向下方分离，可见下腹下神经走行，在分叉处沿神经表面用超声刀匀速推行分离。向下游离范围与直肠左右侧游离范围相结合，至肿瘤下方5cm 左右。直肠右侧的分离与骶前分离相结合（图2-6-46 中的C）。游离直肠左侧至腹膜返折处与右侧会师（图2-6-46中的D）。
图2-6-46 直肠系膜的游离
Ⅲ.直肠标本切除及标本取出。在肿瘤下方5cm 内进行肠壁裸化，范围约3cm。裁剪乙状结肠系膜，预判其游离长度是否可从肛门拉出体外。术者用超声刀在肿瘤下方约2cm，横行切开肠管（图2-6-47 中的A）。置入无菌塑料套进入腹腔（图2-6-47中的B），将游离的右半结肠标本置入套内，助手用卵圆钳缓慢经肛门拉出（图2-6-47中的C）。然后术者与助手将直肠断端及游离的直肠置入套内，助手经肛用卵圆钳夹住直肠断端，缓慢经肛拉出。分离的标本拉出肛门后，在肛门外乙状结肠预切线处上荷包钳，切断直肠移去标本。将抵钉座置入乙状结肠断端，收紧荷包，冲洗消毒后，用卵圆钳将其送回腹腔。用直线切割闭合器闭合直肠残端（图2-6-47 中的D）。经肛门置入环形吻合器，将抵钉座与机身对接，完成端端吻合（图2-6-47 中的E）。
图2-6-47 直肠标本切除及标本取出