5.2 腹部无辅助切口经结肠—直肠—肛门取出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术（NOSES ⅧC）
5.2.1 患者信息
男性，34 岁，BMI 24.7 ，主诉大便带血半年余，无手术史。
肠镜：升结肠回盲部见一菜花样肿物，大小约4cm×5cm。
活检病理：中分化腺癌。
CT：升结肠起始段肠壁增厚，呈软组织密度肿块，伴周围多发小淋巴结，符合恶性肿瘤，全身其他部位未见明显肿块。
术后病理：中分化腺癌，pT3N0M0。
5.2.2 手术步骤
腹腔探查
在详细的术前检查和手术方案讨论的基础上，术中探查主要包括三个方面。
Ⅰ.全面探查。我们建议从右上腹顺时针方向在腹腔内进行全面探查，以确保不会忽视任何重要的脏器。探查的器官包括肝、胆囊、胃、脾、大网膜、结肠、小肠和盆腔器官与组织（图2-6-48中的A、B）。
Ⅱ.肿瘤探查。肿瘤位于升结肠，应确定肿瘤位置、肿瘤大小以及肿瘤浸润深度（图2-6-48 中的C）。
Ⅲ.解剖结构探查。评估右半结肠、肠系膜和血管的解剖，以进一步确定手术切除的范围。
图2-6-48 腹腔探查
术中解剖
Ⅰ.解剖回结肠血管。患者仰卧截石位，常规消毒铺无菌单，建立气腹后，将手术台向左下倾斜至Trendelenburg 体位，使小肠向左上腹移动，右侧结肠系膜清晰可见，可获得最佳的手术野。回结肠血管根部通常位于十二指肠下缘（图2-6-49 中的A）。首先，提起回盲部附近的结肠系膜，以确认回结肠血管根部。初始切口从回结肠根部与肠系膜上静脉交汇处开始（图2-6-49 中的B），并向下切开系膜表层至距离回盲部约15cm 的回肠拟切断处，向上切开系膜表层至横结肠中点拟切断处，这样标记右半结肠切除的范围。清除回结肠血管根部周围的脂肪、结缔组织和淋巴结，然后行Hem-lock 结扎、离断回结肠动脉和静脉（图2-6-49 中的C）。
图2-6-49 解剖回结肠血管
Ⅱ.解剖结肠右和结肠中血管。继续沿肠系膜上静脉前壁向头侧分离。清除结肠中血管根部周围的脂肪和淋巴结后，分别结扎和离断结肠中动脉和静脉的右支（图2-6-50 中的A）。Helen’s干由胃网膜右静脉和右结肠静脉汇合而成。结扎和离断右结肠静脉（图2-6-50 中的B、C）。右结肠动脉起源多样，40%的患者起源于肠系膜上动脉，18%的患者没有右结肠动脉。
图2-6-50 解剖结肠右和结肠中血管
Ⅲ.解剖右结肠系膜和横结肠系膜。根据CME 原则，将右侧结肠系膜从内侧向外侧游离，并沿十二指肠和胰腺头部表面分离。然后，助手用肠钳将横结肠挑起，按照开始标记的手术切除范围，裁剪横结肠系膜，在横结肠系膜显露清楚的情况下，切开横结肠中段系膜无血管区，超声刀离断朝向横结肠中段肠壁的血管。清除横结肠中点至右肠管周围脂肪组织，裸化横结肠长度为2～3cm（图2-6-51）。
图2-6-51 清除横结肠中点向右2～3cm 肠管周围脂肪组织
Ⅳ.解剖大网膜和肝结肠韧带。用超声刀沿横结肠中点边缘切开大网膜。助手从腹侧抬起胃前壁。这样，胃结肠韧带被置于张力之下，可以更容易地分开。胃结肠韧带的最初分离始于横结肠中部，随后进入网膜囊（图2-6-52 中的A）。沿胃网膜右动脉外缘从中间向右继续分离，即弓外游离，继续向外侧切开肝结肠韧带和右半结肠外侧韧带（图2-6-52 中的B）。裁剪回结肠系膜和游离回盲部腹膜
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图2-6-52 解剖大网膜和肝结肠韧带
助手用腹腔镜肠钳提起回盲部，沿手术开始标记的切除线，裁剪肠系膜，直到距离回盲部约15cm 的末端回肠肠壁，裸化回肠长度为1～2cm（图2-6-53 中的A）。提起回盲部向左、向上，切开回盲部下外侧腹膜（图2-6-53 中的B），并沿升结肠外侧向上、向内侧游离，与上方、内侧汇合，至此，右半结肠完全游离。
图2-6-53 裁剪回结肠系膜和游离回盲部腹膜
离断回肠末端与右半横结肠
右半结肠完全游离后，可见回肠末端明显的缺血线（图2-6-54 中的A），使用60mm 直线切割闭合器于缺血线内侧拟切除处切闭末段回肠（图2-6-54 中的B）。末端回肠的切除残端用络合碘小纱布消毒（图2-6-54 中的C），然后，将络合碘小纱布放入无菌塑料袋中（图2-6-54 中的D）。内镜医师经肛门伸入结肠镜，到达升结肠确认升结肠中的病变后，使用60 mm 直线切割闭合器于缺血线内侧拟切除处切闭横结肠中部（图2-6-54中的E、F），横结肠残端也用络合碘小纱布消毒。
图2-6-54 离断回肠末端与右半横结肠
标本取出
右半结肠切除标本置入无菌保护套内并固定（图2-6-55 中的A）。内镜医生将结肠镜通过肛门送达横结肠闭合端（图2-6-55 中的B）。结肠镜灌肠后，用超声刀切开横结肠残端，用络合碘小纱布消毒。显露结肠镜的尖端再次用络合碘小纱布消毒，同时抽吸溢出的肠液（图2-6-55 中的C），然后，内镜医生插入结肠镜异物钳并伸出肠镜的头端，腔镜医生再次用络合碘小纱布对异物钳消毒。内镜医生张开异物钳夹住装有标本的保护套（图2-6-55 中的D）。在腹腔镜无损伤钳的帮助下，将装有右半结肠的标本袋移入左半横结肠，缓慢通过横结肠左半部、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠，最后经肛门取出（图2-6-55 中的E～I）。
图2-6-55 标本取出
消化道重建
将打开的横结肠残端用60mm 直线切闭器切闭（图2-6-56 中的A），切除的残端组织放入小标本袋中。末段回肠提拉到上腹部，将其与横结肠断端处肠管平行放置。用超声刀切开末端回肠断端的对系膜侧一小口，打开的肠腔用络合碘小纱布消毒（图2-6-56 中的B）。同样，在距断端约6cm 的横结肠对系膜的肠壁上切开一小切口（图2-6-56 中的C），也将络合碘小纱布放入打开的肠腔内进行消毒（图2-6-56 中的D）。末段回肠与横结肠采用60mm 吻合器进行功能性侧侧顺行吻合（图2-6-56 中的E）。仔细检查肠腔共同开口有无出血，再次用络合碘小纱布消毒共同开口的肠腔（图2-6-56 中的F），用免结线缝合吻合的共同开口并加固吻合口浆肌层（图2-6-56 中的G），以减少吻合口张力。最后，缝合关闭系膜裂孔，以避免腹内疝（图2-6-56 中的H），无菌生理盐水冲洗腹腔及术野，放置引流管。
图2-6-56 消化道重建
腹壁切口和标本的展示
见图2-6-57 中的A、B。
图2-6-57 标本展示