5.3　讨论

NOSES Ⅷ C 右半结肠癌根治性切除的标本取出需要跨越结肠脾曲和乙状结肠两个天然障碍，这些障碍使取标本过程变得更加复杂。目前腹腔镜切除的标本用结肠镜经横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门取出已有多项报道：EShuis 等[10]报道了10 例克罗恩病病例经结肠、乙状结肠、直肠、肛门取出标本；Takayama 等[11]报道了1 例患者的回结肠息肉切除标本成功行该术式。Saad 等[12]报告1 例经结肠成功取出横结肠息肉标本病例；Kayaalp 等[13]报告克罗恩病、类癌和盲肠腺癌共3 例，切除标本均为右半结肠，其中，克罗恩病与前面的报道均为良性病变的标本，切除的肠管和系膜、网膜等组织相对较少，类癌病例切除的标本是先行阑尾切除后病理提示类癌，再追加右半结肠切除，因而切除的标本内没有明显的肿块，而盲肠腺癌因肿瘤直径过大而导致手术失败，改经阴道取出右半结肠标本。我们首次成功应用结肠镜将腹腔镜右半结肠癌根治性切除标本完全经横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门完整取出，即NOSES ⅧC 术，且无并发症，术后患者快速康复，身体与心理微创效果良好，达到微创、美容与功能保护相结合的效果[9]。

NOSES Ⅷ C 手术过程中，我们必须严格遵循无菌和无瘤原则，这是评估NOSES ⅧC 手术成功与否的关键，有以下几个注意的要点。

Ⅰ.经结肠NOSES 手术高度依赖于患者的临床情况，患者的体重指数（BMI）应小于25 kg/m2，结肠的肿块周径应不大于5cm，术中评估回结肠系膜无肥大。

Ⅱ.腹腔镜下取出标本和重建消化道时，肠道处于开放状态，术前应做好充分的肠道准备。(https://www.daowen.com)

Ⅲ.在切闭肠管和功能性侧侧吻合过程中，使用络合碘小纱布对断端和肠管开口处、切开的肠腔进行消毒。

Ⅳ.无菌标本保护套应足够长（60cm 左右），薄、紧、润滑，使标本固定、伸直，易于经肠道取出。

Ⅴ.无菌标本保护套应在腹腔镜医生与内镜医生默契配合下，通过肠镜及异物钳引导将标本缓慢拖出，避免因损伤肠管和标本保护套，引起肠道内容物和肿瘤细胞从腹腔或肠腔脱落的可能性，严格遵循术中无菌和无瘤操作原则。