1.2　局部进展期结肠癌腹腔镜右半结肠手术

1.2　局部进展期结肠癌腹腔镜右半结肠手术

1.2.1　患者信息

男性，64 岁，主诉进食后腹痛腹胀3月余，无手术史。

肠镜：升结肠肝曲一环形生长肿块，成菜花状，表面附污苔，质脆易出血。

活检病理：腺癌。

CT 提示升结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，考虑MT。

术前分期：cT4N0-1M0。

1.2.2　手术步骤

腹腔探查

进入患者腹腔后，进行腹腔探查，以明确有无肝脏、腹膜及肠系膜癌转移（图3-1-1）。

图3-1-1　腹腔探查

尾侧入路分离右结肠后间隙（RRCS）

助手提起阑尾与回盲部小肠，充分张力提拉下术者自尾侧打开右结肠旁沟腹膜反折线（图3-1-2 中的A、B），进入Toldt’s 筋膜间隙，即RRCS。向头侧可至肝曲（图3-1-2 中的B），外侧至升结肠旁沟筋膜融合处（图3-1-2 中的C、D），内侧暴露十二指肠降部和水平部，进入横结肠后间隙（TRCS）（图3-1-2 中的E、F）。暴露SMV 系膜后侧和Henle’s 干。尾侧手术进行至此，转向中间入路。

图3-1-2　由下而上、由外到内游离右半结肠及系膜

中间入路结扎肠系膜血管

起步：以回结肠血管（ICV/ICA）在肠系膜表面投影为解剖标志（图3-1-3 中的A），打开结肠系膜，可轻松进入RRCS 间隙（图3-1-3 中的B）。助手左手牵拉结肠中血管，沿结肠中血管起始部左侧至回结肠根部投影标记切割线，有利于在牵拉过程中对清扫范围的辨识。

图3-1-3　中间入路结扎肠系膜血管

术者左手持分离钳逐步打开血管鞘，逐步裸露SMV、SMA 及其分支，清扫外科干，并将分支依次结扎，进一步解剖Henle’s 干及其分支（图3-1-4）。在清扫结肠中血管淋巴结时，率先打开胰腺表面的横结肠后间隙和结肠固有系膜与胰腺融合处，有利于完整清除No.223 组淋巴结。

图3-1-4　解剖Henle’s 干及其分支(https://www.daowen.com)

幽门下淋巴结清扫

由于患者肿瘤位于结肠肝曲，可以行幽门下淋巴结清扫。结扎胃网膜右动静脉（RGEV/RGVA）及幽门下动脉（IPA）（图3-1-5）。

图3-1-5　No.6 组淋巴结清扫

消化道重建

消化道重建可以采用小切口辅助下完成（图3-1-6）。行回肠结肠吻合，可包括端端吻合、侧侧吻合及端侧吻合。

图3-1-6　消化道重建

1.2.3　病例2

患者病灶位于横结肠并侵犯空肠（图3-1-7），行侵犯处空肠完整离断（图3-1-8）。

图3-1-7　病灶位于横结肠侵犯空肠

图3-1-8　侵犯处空肠的完整离段

1.2.4　病例3

患者病灶位于乙状结肠侵犯空肠（图3-1-9），行侵犯处空肠完整离断（图3-1-10）。

图3-1-9　病灶位于乙状结肠侵犯空肠

图3-1-10　侵犯处空肠的完整离断

1.2.5　病例4

升结肠病灶侵犯侧腹壁，电钩锐性分离，尽量不挤压触碰肿瘤（图3-1-11）。

图3-1-11　分离升结肠病灶