1.2 联合脏器切除的腹腔镜右半结肠手术
1.2.1 患者信息
男性，63 岁，右上腹不适伴贫血3月，既往无手术史。
肠镜：升结肠肝曲近环周溃疡型肿块，活检病理提示“腺癌”。
腹部增强CT：结肠肝曲肠壁增厚，管腔狭窄，与十二指肠降段边界不清，考虑结肠癌（图3-2-1）。
术前分期：cT4bN0-1M0。
图3-2-1 术前CT 提示肝曲结肠癌侵犯十二指肠降段
1.2.2 手术步骤
腹腔探查
患者取平卧分腿位，采用常规5 孔法，脐下4cm 为观察孔，余Trocar 位置如图3-2-2 中的A，依次探查腹盆腔，明确无肝脏、腹膜及肠系膜转移灶（图3-2-2 中的B），探查肿瘤位于结肠肝曲，较为固定（图3-2-2 中的C）。
图3-2-2 腹腔探查
右结肠后间隙（RRCS）拓展
头低位，右侧高位，助手提起回盲部及回肠系膜，术者自尾侧切开回盲部及回肠系膜与腹膜粘连，切开右结肠旁沟腹膜反折线（图3-2-3 中的A），进入Toldt’s 筋膜与结肠系膜间的天然外科平面（RRCS）。助手将结肠系膜向头侧牵引，术者自尾侧向头侧扩展RRCS（图3-2-3 中的B）。尾侧入路通常层次偏深，位于Toldt’s 筋膜深方，至十二指肠水平，可见结肠肝曲肿瘤与十二指肠降段关系密切，难以分开，并向后累及肾周脂肪囊（图3-2-3 中的C）。十二指肠水平部下缘切开腹膜后筋膜（图3-2-3 中的D），显露下腔静脉及腹主动脉（图3-2-3 中的E、F），进入胰头十二指肠后方间隙，显露右侧生殖血管及右输尿管，此处可见双管交叉（图3-2-3 中的G）。右侧生殖血管从外侧走向内侧，汇入下腔静脉。沿输尿管表面继续向头侧游离，进入肾门水平，确认输尿管未被肿瘤累及（图3-2-3 中的H）。继续向头侧游离，完全从内侧入路切开横结肠肝曲附着即膜桥（图3-2-3中的I）。确认肾门未受侵及，转向外侧、头侧扩展RRCS，切除全部肾前脂肪囊，仅留肾固有被膜，并完全游离结肠肝曲（图3-2-3中的J）。
图3-2-3 由下而上、由内到外游离右半结肠及系膜
Kocher 切口探查
继续沿下腔静脉及主动脉前方游离十二指肠胰头背侧，行Kocher 切口（图3-2-4 中的A），向头侧至肝十二指肠韧带后方，内侧至肠系膜上动脉起始部位，确认十二指肠降段受侵范围及肿瘤与后方大血管的关系（图3-2-4 中的B、C）。
图3-2-4 Kocher 切口探查
右半结肠中央血管结扎及D3 淋巴结清扫
取头高15°，右高15°体位，将右半结肠按原解剖位置摆正，将大网膜掀向头侧，助手左右手肠钳分别提起横结肠中血管系膜左右侧（图3-2-5 中的A），向腹侧垂直牵拉，可见十二指肠升部及结肠中动脉走行，于其左侧、胰腺下缘横结肠系膜附着处切开系膜，此处常为无血管区，系膜脂肪较少，容易进入小网膜囊，切开后可见胃体后壁及胰腺被膜（图3-2-5 中的B），此窗口为横结肠游离的左侧边界。助手右手持肠钳提起回结肠血管蒂，于其下方切开结肠系膜（图3-2-5 中的C），可轻易与其后方已打开的RRCS间隙相汇合（图3-2-5 中的D），通过两个系膜窗口的连线较容易确定肠系膜上静脉走行（图3-2-5 中的E），用电钩或超声刀自头侧向尾侧分层切开肠系膜上静脉表面的腹膜、脂肪组织及血管鞘（图3-2-5 中的F），并依次结扎处理回结肠静脉（图3-2-5中的G）、回结肠动脉（图3-2-5中的H）、结肠中动脉与右结肠动脉共干（图3-2-5中的I）及结肠中静脉（图3-2-5 中的J）。
图3-2-5 右半结肠中央血管结扎及D3 淋巴结清扫
探查确定肿瘤累及胰头十二指肠的范围
将大网膜复位，助手提起胃体大弯侧，可见疏松无血管的胃结肠韧带（图3-2-6 中的A），此处容易离断胃结肠韧带，且小网膜囊粘连少，自左向右切开胃结肠韧带，肿瘤远10cm 处离断胃网膜血管弓，并紧邻胃大弯侧弓上离断胃结肠韧带（图3-2-6 中的B）。提起结肠中动脉断端，裁剪横结肠系膜（图3-2-6 中的C），离断一级血管弓（图3-2-6 中的D），内镜用直线切割闭合器离断横结肠（图3-2-6 中的E）。探查发现肿瘤累及十二指肠降段左侧壁，并累及部分胰头组织（图3-2-6 中的F），此时，才最后确认十二指肠难以行局部切除，决定行右半结肠联合胰十二指肠切除。
图3-2-6 离断横结肠充分显露结肠肝曲肿瘤与胰头十二指肠(https://www.daowen.com)
探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵
肠系膜上静脉胰颈段在静脉前壁常没有分支，两者间为疏松组织，较易分离。由于已经完成结肠中血管的离断，显露SMV更为容易。轻抬胰颈下缘，用超声刀仔细锐性分离纤维条索（图3-2-7 中的A），胰腺下缘可以见到从左侧汇合入SMV 的小分支，以超声刀直接离断。向上可见自左侧汇入的脾静脉，与SMV 汇合形成门静脉（图3-2-7 中的B）。因为胰颈上缘未予显露，此时不必强求过多分离以免出血。胰腺下缘SMV 右侧壁可见Henle’s干汇入（图3-2-7 中的C），腔镜下丝线结扎后血管夹再次结扎离断（图3-2-7 中的D），防止牵拉中血管夹脱落，引起大出血。
图3-2-7 肠系膜上静脉胰腺段的分离
十二指肠水平部的分离
尾侧入路已经显露并分离十二指肠水平部，将近端空肠向左侧牵拉，显露肠系膜下静脉及Treitz 韧带（图3-2-8 中的A），予以松解，处理近端10cm 空肠的系膜（图3-2-8 中的B），内镜用直线切割缝合器离断空肠（图3-2-8 中的C），紧邻肠壁处理十二指肠水平部系膜血管，将空肠、十二指肠升部经肠系膜血管后方拉至右侧（图3-2-8 中的D）。
图3-2-8 十二指肠水平部与近端空肠的离断
胃十二指肠动脉的离断与淋巴结清扫
显露胆总管，清扫胆总管前方淋巴脂肪组织，解剖Calot 三角，显露胆囊管汇合处，逆行法完成胆囊的游离（图3-2-9 中的A），结扎切断胆囊动脉（图3-2-9 中的B），胆囊管可先保留。切开肝胃韧带，进入小网膜囊（图3-2-9 中的C），此处常有变异的副肝左动脉入肝，如果粗大，建议保留。处理胃角处小弯侧血管弓，保留胃左动脉主干（图3-2-9 中的D），内镜用直线切割闭合器完成胃体离断（图3-2-9 中的E），将远端胃翻向右侧。此时可清楚显露胰腺上缘肝总动脉起始部，依次沿动脉鞘外清扫肝总动脉前淋巴结（图3-2-9 中的F）、肝固有动脉周围淋巴结、幽门上淋巴结，根部离断胃右动静脉（图3-2-9中的G），显露胃十二指肠动脉，仔细分离，双重结扎切断（图3-2-9 中的H、I），提起断端，显露后方门静脉起始部，并继续向第一肝门方向显露门静脉前壁（图3-2-9 中的J）。
图3-2-9 胃十二指肠动脉的离断与淋巴结清扫
断胰颈
胰腺上下缘充分游离后，可以很容易完成胰颈段门静脉前壁的显露，抬起胰颈下缘，腔镜直视下用吸引器钝性分离（图3-2-10 中的A），可以顺利穿过胰腺背侧（图3-2-10 中的B）。用超声刀自下而上切割胰颈被膜及实质（图3-2-10 中的C），至头侧1/3 处偏后方时改为剪刀分离，尽可能显露和保护胰管，部分创面渗血可用双极电凝止血。助手抬起胰体，仔细分离保留侧胰体与脾静脉粘连，有时会有1～2 支小静脉汇入，应小心离断，避免撕裂，胰腺游离长约2cm，方便后续胰肠吻合重建（图3-2-10 中的D）。
图3-2-10 胰腺颈部离断
钩突的离断
此例为结肠癌侵及十二指肠、胰头病例，胰腺钩突尽可能离断，但肠系膜上动脉的完全裸化及神经丛切除没有必要。助手将已经离断的十二指肠水平部向右侧牵拉，术者自下而上先游离钩突与肠系膜上静脉右侧壁间的薄片组织，胰十二指肠下静脉通常与空肠第一支静脉共干后汇入肠系膜上静脉背侧，少数情况也可以单支或前后两支直接汇入肠系膜上静脉（图3-2-11 中的A），应尽可能分支离断，保留空肠静脉第一支（图3-2-11 中的B），予以结扎切断，继续向头侧推进，可见1～3 支钩突小静脉汇入门静脉（图3-2-11中的C），分别结扎切断，最后在胰腺上缘游离出向门静脉右侧壁汇入的胰十二指肠上静脉（图3-2-11 中的D），结扎切断，完全离断钩突，右半结肠及胰十二指肠标本仅与胆总管附着。
图3-2-11 钩突的离断
胆总管的离断与肝十二指肠韧带后方淋巴结的清扫
处理完胰腺钩突，将整体标本向右侧牵拉，此时，容易显露并清扫肝十二指肠韧带尤其是门静脉后方（No.12p）淋巴结（图3-2-12 中的A），同时沿胆总管壁清扫胆总管旁（No.12b）淋巴结（图3-2-12 中的B），最后离断胆总管（图3-2-12中的C），至此完成腔镜下标本的离断，图3-2-12中的D、E、F 展示标本离断后创面。
图3-2-12 胰腺颈部离断
消化道重建
由于本例肿瘤标本体积较大，故选择经右上腹辅助切口完成消化道重建。依次完成回肠横结肠的功能性端端吻合（图3-2-13 中的A）、胰肠吻合（图3-2-13 中的B）、胆肠吻合（图3-2-13中的C）、胃空肠吻合（图3-2-13 中的D）。
图3-2-13 消化道重建